La Hidrocefalia en Adultos y la Infraversión de la Mirada
La hidrocefalia en adultos puede causar infraversión de la mirada como manifestación neuroftalmológica debido a la presión ejercida sobre estructuras del tronco cerebral y vías oculomotoras. Esta alteración ocular es un signo importante que puede indicar aumento de la presión intracraneal y compresión de estructuras neurológicas críticas.
Mecanismos fisiopatológicos
La infraversión de la mirada en hidrocefalia puede ocurrir por varios mecanismos:
Compresión directa del tronco cerebral: La dilatación ventricular, especialmente del tercer ventrículo, puede ejercer presión sobre estructuras mesencefálicas que controlan los movimientos oculares verticales.
Afectación de núcleos oculomotores: La presión aumentada puede afectar los núcleos del III par craneal (oculomotor) que controlan los músculos elevadores del ojo.
Desviación vertical (skew deviation): La hidrocefalia puede causar una desviación vertical de la mirada conocida como "skew deviation", donde un ojo se posiciona más bajo que el otro 1.
Manifestaciones clínicas
Los pacientes con hidrocefalia pueden presentar:
- Infraversión de la mirada (dificultad para elevar los ojos)
- Diplopia vertical (visión doble en el plano vertical)
- Alteraciones pupilares
- Posición compensatoria de la cabeza
- Otros signos de presión intracraneal elevada como cefalea, náuseas, vómitos y alteración del estado mental 1
Evaluación diagnóstica
Ante un paciente con infraversión de la mirada y sospecha de hidrocefalia:
Examen neuroftalmológico completo:
- Evaluación de motilidad ocular en todas las posiciones de la mirada
- Prueba de cover/uncover para detectar desviaciones verticales
- Evaluación pupilar
- Fondo de ojo para detectar papiledema
Neuroimagen:
- RM cerebral con contraste: método preferido para evaluar dilatación ventricular y posibles causas
- TC cerebral: útil en casos agudos o cuando la RM está contraindicada
Relación con tipos específicos de hidrocefalia
La infraversión de la mirada es más común en:
- Hidrocefalia obstructiva: Especialmente con estenosis del acueducto de Silvio que causa dilatación del tercer ventrículo 2
- Hidrocefalia comunicante con presión intracraneal elevada: Donde la presión puede afectar directamente las vías oculomotoras
Tratamiento
El manejo de la infraversión de la mirada en hidrocefalia se centra en tratar la causa subyacente:
Derivación del líquido cefalorraquídeo:
- La derivación ventriculoperitoneal (DVP) es el procedimiento preferido para el deterioro visual en hidrocefalia 1
- La derivación lumboperitoneal también puede considerarse
Ventriculostomía endoscópica del tercer ventrículo:
- Alternativa a la derivación en casos seleccionados
Monitorización de la presión intracraneal:
- Puede ser necesaria en casos graves para guiar el tratamiento
Pronóstico
La infraversión de la mirada causada por hidrocefalia puede mejorar significativamente tras el tratamiento adecuado de la hidrocefalia subyacente. Según estudios, aproximadamente el 93% de los pacientes con síndrome de hidrocefalia en adultos jóvenes y de mediana edad (SHYMA) muestran mejoría sintomática después de la derivación del LCR 3.
Consideraciones especiales
- La hidrocefalia puede causar diversos defectos del campo visual, incluyendo hemianopsia altitudinal inferior, cuadrantanopsia binasal inferior, y escotoma central bilateral 2
- Los síntomas visuales pueden mejorar después de la colocación de una derivación, incluso en casos donde la ventriculomegalia persiste, lo que sugiere que tanto la presión mecánica como el aumento de la presión intracraneal juegan roles importantes 2
Es fundamental realizar una evaluación neuroftalmológica completa en pacientes con hidrocefalia, ya que las alteraciones de la mirada, incluida la infraversión, pueden ser signos tempranos de aumento de la presión intracraneal que requieren intervención urgente.