Can fibrinolytic therapy be used in acute coronary syndrome?

Terapia Fibrinolítica en Síndrome Coronario Agudo

La terapia fibrinolítica está indicada en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) con síntomas de menos de 12 horas cuando la intervención coronaria percutánea primaria (ICPP) no puede realizarse dentro de los 120 minutos desde el primer contacto médico. 1

Indicaciones y Contraindicaciones

Indicaciones específicas:

• IAMCEST con síntomas de menos de 12 horas
• Cuando el tiempo estimado desde el primer contacto médico hasta la activación del dispositivo de ICPP es >120 minutos 1
• En pacientes sin contraindicaciones para fibrinolíticos

No está indicada en:

• Pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) debido al riesgo de hemorragia cerebral y sangrado mayor no cerebral 1
• Pacientes que se presentan después de 24 horas del inicio de los síntomas 1
• Generalmente no se recomienda en pacientes que se presentan entre 12-24 horas después del inicio de los síntomas, excepto cuando hay dolor isquémico continuo con elevación persistente del segmento ST 1

Agentes Fibrinolíticos Preferidos

Los agentes fibrinolíticos específicos de fibrina son preferidos debido a sus tasas superiores de permeabilidad y menor inmunogenicidad 1:

1. Tenecteplasa (TNK-tPA): Bolo IV único basado en peso

   • 30 mg para peso <60 kg
   • 35 mg para 60-69 kg
   • 40 mg para 70-79 kg
   • 45 mg para 80-89 kg
   • 50 mg para ≥90 kg

2. Reteplasa (rPA): Dos bolos IV de 10 unidades administrados con 30 minutos de diferencia

3. Alteplasa (tPA): Infusión de 90 minutos basada en peso

Estrategia de Reperfusión

Algoritmo de decisión:

1. Primera opción: ICPP cuando puede realizarse dentro de 120 minutos desde el primer contacto médico 1
2. Segunda opción: Terapia fibrinolítica cuando:
   • La ICPP no puede realizarse dentro de 120 minutos
   • El paciente se presenta dentro de las primeras 12 horas de síntomas
   • No hay contraindicaciones para fibrinolíticos

Consideraciones de tiempo:

• Si se elige la fibrinólisis, debe administrarse lo más pronto posible, con un tiempo puerta-aguja (inicio del agente fibrinolítico) <30 minutos 1
• La eficacia es tiempo-dependiente, con mayor beneficio cuando se administra tempranamente después del inicio de los síntomas 1

Contraindicaciones Absolutas para Fibrinolíticos

• Cualquier hemorragia intracraneal previa
• Lesión vascular cerebral estructural conocida
• Neoplasia intracraneal maligna conocida
• Accidente cerebrovascular isquémico en los últimos 3 meses
• Sospecha de disección aórtica
• Sangrado activo o diátesis hemorrágica
• Trauma craneal o facial significativo en los últimos 3 meses
• Cirugía intracraneal o intraespinal en los últimos 2 meses
• Hipertensión severa no controlada (PAS >180 mmHg o PAD >110 mmHg) 1

Manejo Post-Fibrinolítico

• Después de la fibrinólisis, se recomienda la transferencia a un centro con capacidad de ICP tan pronto como sea posible 1
• Se debe considerar la angiografía coronaria y revascularización dentro de las primeras 3-6 horas (y hasta 24 horas) después de la fibrinólisis 1
• No se recomienda realizar angiografía coronaria dentro de las primeras 3 horas después de la administración de fibrinolíticos 2

Consideraciones Especiales

• En pacientes con IAMCEST y síntomas de 12-24 horas, es razonable la transferencia a un hospital con capacidad de ICP para ICPP 1
• En pacientes con presentación tardía (>12 horas) con IAMCEST que tienen inestabilidad hemodinámica o gran tamaño del infarto, la administración de fibrinolíticos puede superar los riesgos potenciales cuando la ICPP oportuna no es posible 1
• No se recomienda la combinación de terapia fibrinolítica con ICP inmediata, en comparación con ICP primaria sola 1

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar la interpretación del ECG o esperar resultados de biomarcadores antes de iniciar la terapia de reperfusión
• Administrar fibrinolíticos a pacientes con solo depresión del segmento ST (excepto cuando se sospecha IAMCEST posterior verdadero)
• No considerar la reperfusión en pacientes ancianos
• Retrasar la transferencia para ICP primaria cuando está indicada
• Administrar fibrinolíticos después de 24 horas del inicio de los síntomas 1

La terapia fibrinolítica sigue siendo una estrategia importante de reperfusión en el IAMCEST cuando la ICP primaria no puede realizarse oportunamente, pero debe administrarse siguiendo estrictamente las indicaciones y contraindicaciones para maximizar el beneficio y minimizar los riesgos.