Fractura de Trocánter Mayor: Epidemiología, Diagnóstico y Tratamiento
El tratamiento de las fracturas de trocánter mayor debe basarse principalmente en el grado de desplazamiento, siendo el tratamiento conservador adecuado para la mayoría de los casos con desplazamiento menor a 2 cm, mientras que la fijación quirúrgica está indicada para fracturas con desplazamiento mayor a 2 cm o en pacientes con altas demandas funcionales. 1
Epidemiología
- Las fracturas aisladas del trocánter mayor son relativamente raras en adultos
- Más frecuentes en mujeres (aproximadamente 70% de los casos) 2
- Edad media de presentación: 56 años 1
- Pueden ocurrir como complicación en aproximadamente 5% de las fracturas femorales después de reemplazo de cadera 2
Diagnóstico
Evaluación Clínica
- Dolor localizado en la región trocantérica
- Limitación funcional para la marcha
- Posible cojera o marcha de Trendelenburg por debilidad de los abductores
- Evaluar estado funcional previo, movilidad y nivel de dolor 3
Estudios de Imagen
- Radiografía simple: primera línea de diagnóstico
- Resonancia magnética (RM): fundamental para detectar extensiones ocultas hacia la región intertrocantérica, especialmente en pacientes mayores de 65 años 4
- Tomografía computarizada (TC): útil para evaluar el patrón de fractura y planificación quirúrgica
Clasificación
Las fracturas del trocánter mayor pueden clasificarse según su patrón 4:
- Fractura del trocánter mayor que se extiende a la región intertrocantérica con ambas cortezas
- Fractura con extensión a la región intertrocantérica y línea de fractura diametafisaria
- Fractura del trocánter mayor con extensión solo a la corteza superolateral de la región intertrocantérica
- Fractura con extensión a la región intertrocantérica y extensión superior a la línea basocervical
Tratamiento
Tratamiento Conservador
- Indicado para fracturas con desplazamiento menor a 2 cm 2, 1
- Consiste en:
- Analgesia adecuada
- Restricción inicial de carga de peso
- Rehabilitación progresiva
- Seguimiento radiográfico a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año 3
Tratamiento Quirúrgico
Indicaciones:
- Desplazamiento mayor a 2 cm 2, 1
- Pacientes jóvenes con altas demandas funcionales
- Atletas o pacientes físicamente activos 5, 1
- Fracturas con extensión a la región intertrocantérica (riesgo de fractura completa) 4
Opciones quirúrgicas:
- Osteosíntesis con tornillos canulados y arandelas 5
- Fijación con tornillo deslizante de cadera (DHS) para fracturas con extensión intertrocantérica 4
- Técnicas combinadas en casos específicos:
- Anclajes de sutura para refuerzo tendinoso
- Técnicas de sutura en puente para crear efecto de banda de tensión 5
- Fijación profiláctica en casos con extensión al trocánter menor para prevenir fracturas secundarias 6
Rehabilitación Postoperatoria
- Movilización temprana para reducir complicaciones 3
- Manejo adecuado del dolor postoperatorio, preferiblemente con técnicas multimodales
- Evaluación regular de la función cognitiva, estado nutricional y función renal 3
- Cuidado de heridas y evaluación de posibles complicaciones
- Restricciones de carga según el tipo de fijación utilizada
Complicaciones
- Desplazamiento secundario (raro, ocurre en aproximadamente 10% de los casos) 2
- Dolor persistente o cojera (40% de los casos, generalmente mejora con el tiempo) 2
- Debilidad de los abductores y marcha de Trendelenburg
- Infección postoperatoria (en casos quirúrgicos)
- Aflojamiento del material de osteosíntesis
Pronóstico
- La mayoría de las fracturas son estables y no requieren tratamiento adicional 2
- El 60% de los pacientes permanecen asintomáticos 2
- En casos de dolor o cojera, la mejoría suele ocurrir en varios meses
- El retorno a actividades de alta demanda después de tratamiento quirúrgico puede lograrse en aproximadamente 4 meses 5