Why do peritoneal metastases cause ascites?

Mecanismos de producción de ascitis en metástasis peritoneales

Las metástasis peritoneales provocan ascitis principalmente debido a la permeabilidad vascular aumentada inducida por factores como VEGF y la obstrucción de los canales linfáticos diafragmáticos, lo que altera el equilibrio entre la producción y absorción del líquido peritoneal.

Mecanismos fisiopatológicos principales

1. Alteración de la permeabilidad vascular

• Factores angiogénicos y permeabilidad vascular:
  • Las células tumorales secretan factores de permeabilidad vascular (VPF) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) que aumentan significativamente la permeabilidad de los microvasos peritoneales 1
  • Estos factores promueven la neovascularización del peritoneo parietal, creando vasos anormalmente permeables 2
  • El VEGF es particularmente importante ya que promueve la permeabilidad vascular del microambiente peritoneal 3

2. Obstrucción linfática

• La acumulación de ascitis maligna está determinada principalmente por la obstrucción de los linfáticos diafragmáticos por células tumorales 2
• Esta obstrucción impide el flujo de salida normal del líquido peritoneal, contribuyendo significativamente a la acumulación de líquido 4

3. Microambiente tumoral y factores paracrinos

• Citocinas inflamatorias:

  • Citocinas como TNF-α, IFN-γ, IL-6 e IL-1β presentes en la ascitis maligna aumentan la expresión de moléculas de adhesión como ICAM-1 y VCAM-1 en células mesoteliales 3
  • Las células tumorales secretan IL-6 e IL-8, que aumentan el crecimiento celular, invasividad, motilidad y quimiorresistencia 3

• Quimiocinas:

  • Ejes de quimiocinas detectados en ascitis maligna, incluyendo CXCL1/CXCR1, CCL2/CCR4 y CXCL12/CXCR4, juegan un papel importante en la migración, quimiotaxis, proliferación y adhesión de células tumorales 3

4. Factores físicos y biomecánicos

• La vasculatura permeable asociada con las metástasis peritoneales, junto con un drenaje linfático deficiente, conduce a una presión elevada de fluido en el intersticio 3
• El aumento de presiones dentro del fluido y las metástasis peritoneales aumenta la descamación de células epiteliales y la metástasis 3

Manifestaciones clínicas y complicaciones

• La ascitis maligna es un síntoma común en pacientes con cáncer peritoneal 5
• La acumulación de líquido en la cavidad abdominal puede causar distensión abdominal y dificultad respiratoria 5
• La prevalencia de complicaciones en pacientes con metástasis peritoneales de cáncer gástrico incluye:
  • Obstrucción intestinal: 37% (vs 20% en pacientes sin metástasis peritoneales) 6
  • Ascitis: 49% (vs 7% en pacientes sin metástasis peritoneales) 6

Consideraciones terapéuticas

• Las metástasis peritoneales responden mal a la quimioterapia sistémica tradicional debido a la barrera peritoneal-plasma y la pobre vascularización del tejido canceroso 3

• Esto ha llevado al desarrollo de estrategias de tratamiento locorregionales como:

  • Quimioterapia intraperitoneal basada en catéter
  • Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)
  • Quimioterapia intraperitoneal en aerosol presurizado (PIPAC) 3

• La HIPEC ha demostrado ser efectiva para controlar la producción de ascitis en casos seleccionados 5

Puntos clave a recordar

• La ascitis maligna es el resultado de múltiples mecanismos interconectados que alteran el equilibrio entre la producción y absorción del líquido peritoneal
• Los factores angiogénicos como VEGF juegan un papel crucial en aumentar la permeabilidad vascular
• La obstrucción linfática impide la reabsorción normal del líquido peritoneal
• El microambiente tumoral con sus factores paracrinos contribuye significativamente a la formación de ascitis
• Las estrategias terapéuticas dirigidas al peritoneo pueden ser más efectivas que los tratamientos sistémicos convencionales