Manejo del Insomnio en Paciente con Uso Prolongado de Clonazepam
El paciente debe ser cambiado de clonazepam a melatonina de liberación inmediata en dosis gradualmente ascendentes hasta 15 mg, junto con terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I), ya que el uso prolongado de benzodiazepinas ha generado tolerancia y dependencia. 1
Evaluación del Problema
Este paciente presenta un caso típico de insomnio crónico con dependencia a benzodiazepinas:
- Uso de clonazepam 0.5 mg diario por 2 años
- Uso concomitante de melatonina (dosis no especificada)
- Uso de mirtazapina (dosis baja - media tableta)
- Persistencia del insomnio a pesar de la politerapia
Plan de Tratamiento Escalonado
1. Abordar la Dependencia a Benzodiazepinas
- El uso prolongado de clonazepam (2 años) ha generado tolerancia, explicando por qué el paciente no logra conciliar el sueño a pesar de la medicación 1
- Iniciar reducción gradual del clonazepam:
- Semana 1-2: Mantener dosis de 0.5 mg
- Semana 3-4: Reducir a 0.375 mg
- Semana 5-6: Reducir a 0.25 mg
- Semana 7-8: Reducir a 0.125 mg
- Semana 9-10: Suspender
2. Optimización de la Melatonina
- Cambiar a melatonina de liberación inmediata 1
- Iniciar con 3 mg y aumentar progresivamente:
- Semana 1-2: 3 mg
- Semana 3-4: 6 mg
- Semana 5-6: 9 mg
- Si es necesario, aumentar hasta 15 mg 1
- Administrar 30-60 minutos antes de acostarse
3. Ajuste de la Mirtazapina
- La mirtazapina puede ser útil para el insomnio en dosis bajas (7.5-15 mg) 2
- Considerar aumentar a una tableta completa (15 mg) si la dosis actual es insuficiente
- Administrar 30 minutos antes de acostarse
4. Implementar Terapia Cognitivo-Conductual para Insomnio (TCC-I)
- La TCC-I es el tratamiento de primera línea para insomnio crónico 3
- Componentes esenciales:
- Control de estímulos: usar la cama solo para dormir
- Restricción del sueño: limitar el tiempo en cama
- Higiene del sueño: horarios regulares, limitar cafeína/alcohol
- Técnicas de relajación: respiración profunda, relajación muscular progresiva
- Reestructuración cognitiva: abordar pensamientos negativos sobre el sueño
Consideraciones Importantes
Ventajas de la Melatonina sobre Clonazepam
- La melatonina no genera dependencia ni tolerancia significativa 1, 4
- Menor riesgo de efectos secundarios que el clonazepam 5
- Mejora tanto la latencia como la calidad del sueño 4
- Puede ser efectiva en dosis de 3-12 mg 1
Precauciones y Monitoreo
Vigilar efectos secundarios de la melatonina:
- Cefalea matutina (poco común)
- Somnolencia diurna (poco común)
- Raramente alucinaciones/delirios (en dosis altas) 4
Evitar aumentar la dosis de clonazepam, ya que:
- Genera mayor dependencia
- Aumenta riesgo de efectos adversos en uso prolongado
- Está en la lista Beers de medicamentos potencialmente inapropiados en adultos mayores 1
Seguimiento
Evaluar respuesta al tratamiento cada 2-4 semanas 3
Monitorear:
- Calidad subjetiva del sueño
- Latencia del sueño
- Despertares nocturnos
- Efectos secundarios de la medicación
Si no hay mejoría después de 8-12 semanas con el régimen optimizado, considerar:
- Evaluación para trastornos del sueño comórbidos (apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas)
- Referencia a especialista en medicina del sueño
La combinación de reducción gradual de clonazepam, optimización de melatonina, ajuste de mirtazapina y TCC-I ofrece la mejor estrategia para manejar este caso de insomnio crónico con dependencia a benzodiazepinas.