Neumonitis por Bleomicina: Características, Diagnóstico y Tratamiento
La neumonitis por bleomicina es una complicación pulmonar grave que ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes con tumores de células germinales y hasta el 18% en pacientes con linfomas, con tasas de mortalidad de hasta el 20% y 24% respectivamente. 1, 2
Patofisiología y Presentación Clínica
La neumonitis por bleomicina se produce por un mecanismo de hipersensibilidad eosinofílica mediada por el sistema inmune, con posible predisposición genética, que juega un papel importante en la patogénesis y la subsecuente fibrosis que ocurre en etapas tardías 1. El daño endotelial de la vasculatura pulmonar debido a citoquinas y radicales libres inducidos por bleomicina es el evento central en el desarrollo de la neumonitis 3.
Cuadro Clínico Característico
- Tos seca: Es el síntoma más sensible para predecir toxicidad 1, 2
- Disnea progresiva: Síntoma común que puede empeorar con el tiempo 2, 4
- Fiebre
- Estertores crepitantes en la auscultación
Diagnóstico por Imágenes
La Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TCAR) es el método de elección para confirmar el diagnóstico 2. Los patrones típicos incluyen:
- Infiltrados bilaterales (aunque puede presentarse con afectación asimétrica o unilateral) 4
- Opacidades reticulares intersticiales 5
- Patrones de fibrosis pulmonar, neumonía organizativa o neumonitis intersticial no específica 6
Incidencia y Factores de Riesgo
La incidencia varía según el tipo de tumor:
Factores de Riesgo
- Edad mayor de 40 años: Factor de riesgo significativo 1, 2, 7
- Dosis acumulativa alta de bleomicina (>400 unidades) 7
- Función renal reducida: La bleomicina se excreta principalmente por los riñones (70%) 1, 7
- Uso concomitante de cisplatino: Puede aumentar la vida media y toxicidad de bleomicina 1
- Historia de tabaquismo 2
- Enfermedad pulmonar preexistente 1
Tiempo de Presentación
La toxicidad pulmonar generalmente comienza durante la administración de bleomicina, pero puede presentarse:
- Durante el tratamiento (más común)
- Hasta 6 meses después de completar la terapia 3
- En casos raros, años después del tratamiento (se han reportado casos hasta 2 y 10 años después) 3, 5
Gravedad y Mortalidad
- Aproximadamente el 20% de los casos de neumonitis por bleomicina en tumores de células germinales pueden ser potencialmente mortales 1
- La mortalidad en casos graves puede alcanzar el 60% 2, 4
- El 1% de los pacientes desarrolla fibrosis pulmonar progresiva y muerte 8
Monitorización y Diagnóstico
- Radiografías de tórax: Recomendadas cada 1-2 semanas durante el tratamiento 8
- TCAR: Indicada si se sospecha toxicidad 1
- Pruebas de función pulmonar: Medición secuencial de la capacidad de difusión pulmonar para monóxido de carbono (DLCO) 8
- Se recomienda suspender la bleomicina cuando la DLCO cae por debajo del 30-35% del valor basal 2
Tratamiento
Suspensión inmediata de bleomicina al detectar síntomas o signos de toxicidad pulmonar 2, 8
Corticosteroides:
- Dosis recomendada: Prednisona 0,5 mg/kg vía oral durante 7 días, seguido de reducción gradual 1, 2
- Los corticosteroides son particularmente efectivos en casos de neumonitis por hipersensibilidad, pero menos en fibrosis establecida 1
- Se ha observado mejoría clínica y radiográfica significativa con terapia de corticosteroides, aunque las pruebas de función pulmonar pueden permanecer anormales 4
- Puede requerirse terapia prolongada con corticosteroides durante meses para mantener la mejoría 4
Antibióticos: Umbral bajo para terapia antimicrobiana, ya que la infección puede coexistir y empeorar la fibrosis 1
Consulta con neumólogo: Se recomienda referir o discutir con un neumólogo especializado en enfermedad pulmonar intersticial en casos confirmados de toxicidad 1
Prevención
- Evaluación pulmonar basal antes de iniciar el tratamiento con bleomicina 2
- Monitorización regular con pruebas de función pulmonar durante el tratamiento 2
- Suspensión de bleomicina cuando la DLCO cae por debajo del 30-35% del valor basal 2
- Uso de una "lista de verificación de toxicidad" antes y después de cada ciclo de bleomicina 1
- Verificación de la función renal antes de cada ciclo de tratamiento 1
Pronóstico
Los pacientes que sobreviven a la neumonitis por bleomicina pueden recuperarse completamente con normalización de los hallazgos radiográficos y de las pruebas de función pulmonar, aunque esto no ocurre en todos los casos 2, 4.
Es fundamental el diagnóstico temprano y la intervención oportuna para mejorar el pronóstico de esta complicación potencialmente mortal.