What acute pneumopathies are associated with bleomycin use?

Neumopatías Agudas Asociadas al Uso de Bleomicina

La neumonitis inducida por bleomicina es la complicación pulmonar aguda más grave asociada a este medicamento, con una incidencia de aproximadamente 10% en tumores de células germinales y hasta 18% en linfomas, con tasas de mortalidad de hasta 20% y 24% respectivamente. 1

Presentación Clínica

• Manifestaciones tempranas:

  • Tos seca (síntoma más sensible para predecir toxicidad)
  • Disnea progresiva
  • Estertores finos (primer signo físico detectable)
  • Dolor torácico agudo sugestivo de pleuropericarditis 2

• Manifestaciones radiológicas:

  • Opacidades parcheadas no específicas, generalmente en campos pulmonares inferiores
  • Infiltrados bilaterales (aunque puede presentarse compromiso asimétrico o unilateral) 1, 2

Tipos de Neumopatías Agudas

1. Neumonitis aguda:

   • Forma más común de toxicidad pulmonar
   • Puede progresar a fibrosis pulmonar
   • Cambios microscópicos incluyen metaplasia escamosa bronquiolar, macrófagos reactivos, células epiteliales alveolares atípicas y edema fibrinoso 2

2. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA):

   • Complicación potencialmente fatal
   • Puede desarrollarse rápidamente con deterioro severo de la función respiratoria 2

3. Reacción idiosincrática:

   • Ocurre en aproximadamente 1% de pacientes con linfoma tratados con bleomicina
   • Presenta hipotensión, confusión mental, fiebre, escalofríos y sibilancias
   • Puede ser inmediata o retrasarse varias horas después de la primera o segunda dosis 2

Factores de Riesgo

• Edad mayor de 40 años
• Función renal reducida (la bleomicina se excreta principalmente por los riñones en un 70%)
• Uso concomitante de cisplatino (aumenta la vida media y toxicidad de la bleomicina)
• Enfermedad pulmonar preexistente
• Historia de tabaquismo
• Dosis acumulativa total >400 unidades
• Exposición a oxígeno suplementario (potencia la toxicidad pulmonar) 1, 2, 3

Diagnóstico

• Pruebas de función pulmonar:

  • Patrón restrictivo con reducción de la capacidad vital forzada (FVC) y/o capacidad pulmonar total (TLC)
  • Disminución de la capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO)
  • Se recomienda monitorizar la DLCO mensualmente 1, 2

• Tomografía computarizada de alta resolución (HRCT):

  • Método de elección para confirmar el diagnóstico 1

Manejo

• Suspensión inmediata de bleomicina al detectar síntomas o signos de toxicidad pulmonar
• Corticosteroides (prednisona 0,5 mg/kg por vía oral durante 7 días, seguido de reducción gradual)
• Antibióticos con umbral bajo, ya que la infección puede coexistir y empeorar la fibrosis
• Consulta con un neumólogo especializado en enfermedad pulmonar intersticial 1

Prevención

• Evaluación pulmonar basal antes de iniciar tratamiento con bleomicina
• Monitorización regular con pruebas de función pulmonar durante el tratamiento
• Suspensión de bleomicina cuando la DLCO cae por debajo del 30-35% del valor basal
• Verificación de la función renal antes de cada ciclo de tratamiento
• Minimizar la exposición a oxígeno suplementario durante y después del tratamiento con bleomicina:
  • Mantener FiO2 en concentraciones aproximadas a las del aire ambiente (25%) durante cirugía y período postoperatorio
  • Monitorizar cuidadosamente el reemplazo de líquidos, enfocándose más en la administración de coloides que de cristaloides 1, 2, 4, 5

Pronóstico

Si el paciente sobrevive al evento agudo de neumonitis inducida por bleomicina, los síntomas pulmonares y los cambios en los parámetros de función pulmonar son generalmente reversibles, con normalización de las alteraciones radiográficas y funcionales 6, 7.