Is bleomycin-induced pneumonitis a form of hypersensitivity pneumonitis?

La neumonitis por bleomicina puede presentarse como una neumonitis por hipersensibilidad

La neumonitis inducida por bleomicina puede manifestarse como una neumonitis por hipersensibilidad, aunque este no es el mecanismo más común de toxicidad pulmonar por bleomicina, que generalmente se presenta como una neumonitis intersticial que puede progresar a fibrosis pulmonar. 1, 2

Mecanismos de toxicidad pulmonar por bleomicina

La toxicidad pulmonar por bleomicina puede manifestarse a través de diferentes mecanismos:

1. Neumonitis intersticial común:

   • Es la presentación más frecuente (aproximadamente 10% de los pacientes tratados) 3
   • Puede progresar a fibrosis pulmonar en aproximadamente 1% de los casos 3
   • Se caracteriza por daño endotelial de la vasculatura pulmonar debido a citocinas y radicales libres inducidos por bleomicina 4

2. Neumonitis por hipersensibilidad:

   • Menos común pero documentada en la literatura 5
   • Se caracteriza por infiltrados eosinofílicos alrededor de las vías respiratorias pequeñas y espacios aéreos distales 5
   • Puede presentarse con eosinofilia periférica (12-16% en casos reportados) 5
   • Responde favorablemente a la terapia con corticosteroides 5

3. Reacción idiosincrásica aguda:

   • Ocurre en aproximadamente 1% de los pacientes con linfoma tratados con bleomicina 3
   • Se presenta como hipotensión, confusión mental, fiebre, escalofríos y sibilancias 3
   • Puede ser inmediata o retrasada por varias horas, generalmente después de la primera o segunda dosis 3

Características clínicas y diagnósticas

Síntomas y signos

• La tos seca es el síntoma más sensible para predecir toxicidad 1, 2
• La disnea progresiva es una manifestación común 3
• Puede progresar a insuficiencia respiratoria hipoxémica que requiere hospitalización 1

Hallazgos radiológicos

• La TCAR (Tomografía Computarizada de Alta Resolución) es el método de elección para confirmar el diagnóstico 1, 2
• En la neumonitis intersticial: infiltrados bilaterales, aunque puede haber afectación asimétrica o unilateral 2
• En la neumonitis por hipersensibilidad: patrón similar a otras neumonitis por hipersensibilidad con opacidades en vidrio esmerilado y patrón en mosaico 1

Histopatología

• Neumonitis intersticial: cambios fibrinosos, edema y fibrosis intersticial difusa 3
• Neumonitis por hipersensibilidad: infiltrado eosinofílico parcheado alrededor de las vías respiratorias pequeñas y espacios aéreos distales 5

Tratamiento

1. Suspensión inmediata de la bleomicina al detectar síntomas o signos de toxicidad pulmonar 2

2. Corticosteroides:

   • Prednisona oral (0,5 mg/kg) durante 7 días, seguida de reducción gradual 1, 2
   • Particularmente efectivos en casos de neumonitis por hipersensibilidad, menos en fibrosis establecida 1

3. Antibióticos:

   • Usar con umbral bajo, ya que la infección puede coexistir y empeorar la fibrosis 1

4. Consulta con neumólogo especializado en enfermedad pulmonar intersticial 1, 2

Factores de riesgo y prevención

• Edad mayor de 40 años 2
• Función renal reducida 2, 3
• Uso concomitante de cisplatino 2
• Enfermedad pulmonar preexistente y antecedentes de tabaquismo 2
• Dosis acumulativa total >400 unidades 3

Conclusión

Aunque la neumonitis intersticial es la forma más común de toxicidad pulmonar por bleomicina, existe evidencia de que algunos casos pueden presentarse como una verdadera neumonitis por hipersensibilidad con características histopatológicas distintivas y mejor respuesta al tratamiento con corticosteroides. El reconocimiento de este patrón es importante para el manejo adecuado y potencialmente para un mejor pronóstico.