What is the treatment and dosage for paracetamol intoxication?

Tratamiento de la Intoxicación por Paracetamol

La N-acetilcisteína (NAC) es el antídoto específico para la intoxicación por paracetamol y debe administrarse lo antes posible, idealmente dentro de las primeras 8 horas post-ingesta, con una dosis total de 300 mg/kg administrada por vía intravenosa en tres dosis divididas durante 21 horas. 1, 2

Evaluación inicial y diagnóstico

• Historia clínica enfocada en:

  • Tiempo transcurrido desde la ingesta
  • Cantidad ingerida (dosis tóxica: >7,5 g en adultos o >150 mg/kg)
  • Formulación (liberación inmediata o prolongada)
  • Patrón de ingesta (aguda única o supraterapeútica repetida)
  • Factores de riesgo (alcoholismo, desnutrición, uso de inductores CYP2E1)

• Pruebas de laboratorio esenciales:

  • Nivel sérico de paracetamol (≥4 horas post-ingesta)
  • Función hepática (AST, ALT, bilirrubina, INR)
  • Función renal (creatinina, BUN)
  • Glucosa y electrolitos

Protocolo de tratamiento

1. Determinación de riesgo de hepatotoxicidad

• Usar el nomograma de Rumack-Matthew para ingestas agudas con tiempo conocido 3, 1

  • Riesgo probable: >200 mg/L a las 4 horas post-ingesta
  • Riesgo posible: 100-200 mg/L a las 4 horas post-ingesta
  • Sin riesgo: <100 mg/L a las 4 horas post-ingesta

• Iniciar tratamiento inmediatamente si:

  • Nivel de paracetamol en o por encima de la línea de "posible toxicidad"
  • Tiempo de ingesta desconocido con sospecha de sobredosis
  • Presentación >8 horas después de la ingesta
  • Evidencia clínica de toxicidad (náuseas, vómitos, dolor abdominal)
  • Ingesta de formulaciones de liberación prolongada con nivel elevado a las 8-10 horas

2. Administración de N-acetilcisteína (NAC)

• Régimen intravenoso estándar (dosis total: 300 mg/kg) 1, 2:

  • Dosis de carga: 150 mg/kg durante 15-60 minutos
  • Primera dosis de mantenimiento: 50 mg/kg durante 4 horas
  • Segunda dosis de mantenimiento: 100 mg/kg durante 16 horas

• Régimen oral alternativo (cuando IV no está disponible):

  • Dosis de carga: 140 mg/kg
  • Dosis de mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis

3. Consideraciones especiales

• Ingestas masivas (≥30 g o ≥500 mg/kg): Considerar aumentar la dosis de NAC 4

• Formulaciones de liberación prolongada: Todas las ingestas potencialmente tóxicas (≥10 g o ≥200 mg/kg) deben recibir un curso completo de NAC 4

• Ingestas supraterapeúticas repetidas: El nomograma no aplica; considerar NAC si:

  • Concentración sérica de paracetamol ≥10 mg/L
  • Enzimas hepáticas elevadas (AST/ALT >50 UI/L) 3, 1

• Poblaciones de alto riesgo (alcoholismo crónico, desnutrición, uso de inductores CYP2E1): Considerar tratamiento incluso con niveles en rango no tóxico 1

Monitorización y ajuste del tratamiento

• Continuar NAC más allá del protocolo inicial si:

  • Enzimas hepáticas elevadas o en aumento
  • INR >2.0
  • Paciente clínicamente inestable 1

• Monitorización seriada de:

  • Estado ácido-base
  • Función hepática
  • Función renal
  • Parámetros de coagulación
  • Estado mental

Manejo de reacciones adversas a NAC

• Las reacciones de hipersensibilidad (10-15%) incluyen: erupción cutánea, urticaria, rubor facial y prurito 5
• Manejo: Antihistamínicos y, si es necesario, epinefrina para broncoespasmo
• Las reacciones no deben impedir el tratamiento completo

Nuevos enfoques terapéuticos

Algunos estudios recientes sugieren regímenes alternativos de NAC que pueden reducir los efectos adversos:

• Régimen de dos infusiones: 200 mg/kg durante 4 horas, seguido de 100 mg/kg durante 16 horas 4, 5
• Régimen modificado para niños: 150 mg/kg durante 1 hora, seguido de 10 mg/kg/hora durante 20 horas en solución de NaCl 0,45% con dextrosa 5% 6

Estos regímenes han mostrado eficacia similar con reducción significativa de reacciones adversas, pero el régimen estándar de tres dosis sigue siendo el más ampliamente recomendado por las guías actuales 1, 2.