For patients with diabetes on insulin with poor glycemic control, should the insulin regimen be increased or an SGLT2 inhibitor be added?

Manejo de la Diabetes Descontrolada en Pacientes con Insulina: Agregar un iSGLT2

En pacientes con diabetes que ya tienen insulina y están descontrolados, es preferible agregar un inhibidor SGLT2 en lugar de simplemente aumentar la dosis de insulina, debido a sus beneficios adicionales en reducción de peso, menor riesgo de hipoglucemia y efectos cardioprotectores. 1

Fundamentos para agregar un iSGLT2

• Los inhibidores SGLT2 pueden añadirse a regímenes de insulina para mejorar el control glucémico sin aumentar las dosis de insulina, evitando el aumento de peso y sin incrementar el riesgo de hipoglucemia 1
• Un meta-análisis demostró que la combinación de inhibidores SGLT2 con insulina se asocia con una mayor reducción de HbA1c, ventajas en términos de peso corporal y sin aumento en las tasas de hipoglucemia en comparación con la insulina sola 1
• El aumento de dosis de insulina en pacientes con diabetes tipo 2 puede llevar a efectos secundarios problemáticos, principalmente aumento de peso e hipoglucemia 1

Consideraciones para la implementación

Ajustes de dosis de insulina al añadir iSGLT2

1. Reducción inicial de insulina: Dependiendo del nivel basal de HbA1c, perfil glucémico y respuesta individual, puede ser necesario reducir la dosis de insulina para prevenir hipoglucemia 1
2. Precaución importante: Evitar reducciones sustanciales iniciales en la dosis de insulina (>20%) después de iniciar inhibidores SGLT2 para prevenir cetoacidosis diabética euglucémica 1
3. Monitorización: Los pacientes deben automonitorizar sus niveles de glucosa en sangre de cerca durante las primeras 3-4 semanas después de iniciar los inhibidores SGLT2 1

Precauciones y monitorización

• Riesgo de cetoacidosis: Informar a los pacientes sobre el riesgo poco frecuente de cetoacidosis diabética euglucémica y aconsejarles que busquen atención inmediata si desarrollan síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal o debilidad generalizada 1
• Efecto diurético: Advertir a los pacientes sobre el efecto diurético que puede observarse con inhibidores SGLT2 y los posibles efectos natriuréticos aditivos cuando se administran con diuréticos de asa 1
• Función renal: La terapia con inhibidores SGLT2 puede causar una disminución modesta (probablemente mediada hemodinámicamente y reversible) en la TFGe, pero se han observado efectos nefroprotectores a largo plazo en ensayos clínicos grandes 1

Ventajas de los iSGLT2 sobre el aumento de dosis de insulina

1. Control glucémico mejorado: Los inhibidores SGLT2 proporcionan reducciones adicionales de HbA1c cuando se añaden a la insulina 2
2. Reducción de peso: A diferencia del aumento de peso asociado con mayores dosis de insulina, los inhibidores SGLT2 producen una reducción de peso 1, 2
3. Menor riesgo de hipoglucemia: En comparación con el aumento de dosis de insulina, la adición de inhibidores SGLT2 no incrementa el riesgo de hipoglucemia 1
4. Beneficios cardiovasculares y renales: Los inhibidores SGLT2 ofrecen efectos protectores cardiovasculares y renales que no se obtienen con el aumento de dosis de insulina 1

Algoritmo de decisión

1. Evaluar el control glucémico actual:

   • Si HbA1c >10% con síntomas severos de hiperglucemia: Considerar intensificación temporal de insulina junto con la adición del iSGLT2
   • Si HbA1c <10% sin síntomas severos: Añadir iSGLT2 manteniendo la dosis de insulina

2. Ajustar la terapia:

   • Añadir iSGLT2 a la dosis actual de insulina
   • Monitorizar glucosa en ayunas y postprandial durante las primeras semanas
   • Si aparece hipoglucemia: Reducir dosis de insulina (no más del 20% inicialmente)

3. Seguimiento:

   • Evaluar HbA1c después de 3 meses
   • Monitorizar función renal
   • Vigilar signos de depleción de volumen o infecciones genitales micóticas

Advertencias importantes

• Los pacientes con diabetes tipo 1 o con regímenes complejos de insulina deben iniciar inhibidores SGLT2 en colaboración con su especialista en diabetes 1
• Aproximadamente 5-10% de la diabetes de inicio en adultos es tipo 1 de aparición tardía; estos pacientes tienen un mayor riesgo de cetoacidosis diabética 1
• Los pacientes con antecedentes de amputaciones previas, enfermedad arterial periférica significativa o úlceras activas en extremidades inferiores deben ser monitorizados cuidadosamente 1

La evidencia actual respalda firmemente la adición de un inhibidor SGLT2 como estrategia preferida para pacientes con diabetes descontrolada que ya están en terapia con insulina, en lugar de simplemente aumentar la dosis de insulina.