What is the diagnostic workup for Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN) in adults?

Diagnóstico Diferencial de la Glomerulonefritis Membranoproliferativa en Adultos

El abordaje diagnóstico de la Glomerulonefritis Membranoproliferativa (MPGN) en adultos debe centrarse en identificar la etiología subyacente, ya que la MPGN no es una enfermedad específica sino un patrón histológico de lesión renal con múltiples causas posibles. 1

Clasificación Patogénica

La MPGN se clasifica principalmente según los hallazgos de inmunofluorescencia en:

1. MPGN mediada por complejos inmunes (IC-MPGN):

   • Positiva para inmunoglobulinas (con o sin complemento)
   • Indica activación de la vía clásica del complemento

2. MPGN mediada por complemento (C3G):

   • Predominio de C3 con inmunoglobulinas negativas o mínimas
   • Indica desregulación de la vía alternativa del complemento
   • Incluye la enfermedad de depósitos densos (DDD) y la glomerulonefritis C3 (C3GN)

3. MPGN sin inmunoglobulinas ni C3:

   • Sugiere microangiopatía trombótica crónica

Evaluación Diagnóstica

1. Evaluación Inicial

• Biopsia renal con microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica
• Evaluación por nefropatólogos con experiencia en MPGN 2
• Análisis de función renal (creatinina sérica, eGFR)
• Cuantificación de proteinuria (orina de 24 horas)
• Análisis de orina (hematuria, cilindros)
• Niveles séricos de complemento (C3, C4, CH50)

2. Diagnóstico Diferencial según Patrón de Inmunofluorescencia

A. MPGN con Depósitos de Inmunoglobulinas (IC-MPGN)

Buscar causas de antigenemia persistente:

• Infecciones crónicas:

  • Hepatitis C (incluyendo crioglobulinemia mixta)
  • Hepatitis B
  • Endocarditis infecciosa
  • Infección de derivación ventriculoatrial
  • Abscesos viscerales
  • Lepra, meningitis meningocócica
  • Infecciones parasitarias (malaria, esquistosomiasis, leishmaniasis, filariasis)
  • Infecciones fúngicas (histoplasmosis)
  • Infecciones por micoplasma 1

• Enfermedades autoinmunes:

  • Lupus eritematoso sistémico (LES)
  • Síndrome de Sjögren
  • Artritis reumatoide
  • Enfermedad mixta del tejido conectivo 1

• Gammapatías monoclonales:

  • MGUS (gammapatía monoclonal de significado incierto)
  • Mieloma múltiple
  • Linfoma de células B de bajo grado
  • Leucemia linfocítica crónica
  • Glomerulonefritis fibrilar 3

• Otras condiciones:

  • Enfermedad de Castleman
  • Fibrosis quística
  • Enfermedad celíaca
  • Anemia de células falciformes
  • Sarcoidosis
  • Deficiencia de alfa-1 antitripsina 1

B. MPGN con Predominio de C3 (C3G)

Evaluar desregulación de la vía alternativa del complemento:

• Alteraciones genéticas:

  • Mutaciones en factores del complemento (H, I, B)
  • CD46 (proteína cofactor de membrana)
  • Proteínas relacionadas con el factor H del complemento (CFHR 1-5) 2

• Alteraciones adquiridas:

  • Anticuerpos contra C3 convertasa (Factor nefrítico C3)
  • Anticuerpos anti-factor H 2

• En adultos ≥50 años:

  • Evaluar presencia de proteínas monoclonales 2, 1

C. MPGN sin Inmunoglobulinas ni C3

Considerar:

• Microangiopatía trombótica crónica
• Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome urémico hemolítico
• Esclerodermia
• Glomerulopatía del trasplante
• Síndrome antifosfolípido
• Hipertensión maligna 2

3. Pruebas Diagnósticas Específicas

Para IC-MPGN:

• Infecciones:

  • Serología para hepatitis B y C
  • Hemocultivos (endocarditis)
  • Pruebas para infecciones parasitarias según contexto clínico 2

• Enfermedades autoinmunes:

  • ANA (anticuerpos antinucleares)
  • Anticuerpos específicos según sospecha clínica 2

• Gammapatías monoclonales:

  • Electroforesis de proteínas séricas y urinarias
  • Inmunofijación sérica y urinaria (más sensible)
  • Análisis de cadenas ligeras libres en suero
  • Biopsia de médula ósea cuando se detecte paraproteína 2, 3
  • Considerar inmunofluorescencia en tejido fijado con parafina tras digestión con proteasa para desenmascarar depósitos monoclonales 4

Para C3G:

• Evaluación del complemento:
  • Niveles de C3, C4, CH50
  • Complejo de ataque a membrana (MAC)
  • Ensayo funcional de la vía alternativa
  • Ensayo hemolítico 5
  • Anticuerpos contra C3 convertasa (Factor nefrítico C3)
  • Anticuerpos anti-factor H 2
  • Análisis genético para mutaciones en factores del complemento 2

Consideraciones Importantes

1. Evitar diagnóstico erróneo de C3G:

   • Descartar infecciones activas o previas antes de diagnosticar C3G 2
   • En adultos ≥50 años con C3G, evaluar siempre la presencia de proteínas monoclonales 2, 1

2. Desenmascaramiento de depósitos monoclonales:

   • Considerar inmunofluorescencia en tejido fijado con parafina tras digestión con proteasa cuando se sospecha gammapatía monoclonal con inmunofluorescencia rutinaria negativa 4

3. Consulta especializada:

   • Para pruebas especializadas de complemento, considerar enviar muestras a laboratorios con experiencia 2

4. Evaluación completa:

   • La MPGN "idiopática" es cada vez menos frecuente a medida que se identifican más mecanismos patogénicos subyacentes 1
   • Todo paciente con diagnóstico de MPGN debe ser evaluado para gammapatía monoclonal 3

La identificación precisa de la etiología subyacente es fundamental para dirigir el tratamiento específico y mejorar el pronóstico de los pacientes con MPGN.