What are the causes of nephrotic syndrome in adults with low C3 (complement 3) and C4 (complement 4), low C3 and normal C4, and normal complement levels?

Causas del Síndrome Nefrítico en Adultos según los Niveles de Complemento

Las causas del síndrome nefrítico en adultos varían según los patrones de activación del complemento, siendo fundamental identificar el patrón específico para determinar la etiología y guiar el tratamiento adecuado. 1

Síndrome Nefrítico con C3 y C4 Bajos

Este patrón indica activación de la vía clásica del complemento, generalmente por complejos inmunes:

1. Lupus eritematoso sistémico (LES) - causa más frecuente 1, 2
2. Síndrome de Sjögren 1
3. Crioglobulinemia mixta 1
4. Artritis reumatoide 1
5. Enfermedad mixta del tejido conectivo 1
6. Glomerulonefritis post-infecciosa en fase inicial 3, 2
7. Endocarditis infecciosa 1
8. Nefropatía por shunt ventriculoatrial infectado 1
9. Neoplasias (linfomas, leucemias) 1
10. Enfermedad de Castleman 1

Punto clave: En LES, los niveles de C4 suelen estar más profundamente deprimidos que los de C3, siendo un hallazgo característico 2.

Síndrome Nefrítico con C3 Bajo y C4 Normal

Este patrón sugiere activación de la vía alternativa del complemento:

1. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II (enfermedad por depósitos densos) 2, 4
2. C3 glomerulopatía 1
3. Glomerulonefritis post-estreptocócica (fase establecida) 3, 2, 5
4. Presencia de Factor Nefrítico C3 (C3NeF) 4
5. Mutaciones en proteínas reguladoras del complemento (Factor H, Factor I) 1
6. Deficiencia de proteínas reguladoras de membrana (MCP/CD46) 1
7. Glomerulonefritis membranoproliferativa secundaria a infecciones crónicas 2, 4
8. Glomerulonefritis por anticuerpos anti-Factor H 1
9. Síndrome hemolítico urémico atípico 1
10. Variantes genéticas de proteínas relacionadas con Factor H (CFHR1-5) 1

Punto clave: En la glomerulonefritis post-estreptocócica, el C3 puede estar marcadamente disminuido (<20% del valor normal) mientras el C4 permanece normal, sugiriendo activación por la vía alternativa 2.

Síndrome Nefrítico con Complemento Normal

Cuando los niveles de complemento son normales, considerar:

1. Nefropatía por IgA 1
2. Glomerulonefritis focal y segmentaria (FSGS) 6
3. Nefropatía membranosa idiopática 6
4. Enfermedad por cambios mínimos 6
5. Nefropatía diabética 6
6. Glomerulonefritis pauci-inmune (ANCA+) 1
7. Síndrome de Goodpasture (enfermedad anti-MBG) 3
8. Nefropatía por púrpura de Henoch-Schönlein 3
9. Glomerulonefritis crónica 3
10. Nefropatía por VIH 1
11. Glomeruloesclerosis no colapsante asociada a VIH 1
12. Nefropatía por medicamentos (AINES, litio) 6
13. Amiloidosis 6
14. Microangiopatía trombótica 1
15. Síndrome antifosfolípido 1
16. Hipertensión maligna 1
17. Esclerodermia 1
18. Glomerulopatía del trasplante 1
19. Anemia falciforme 6
20. Fibrosis quística 1

Consideraciones Diagnósticas Importantes

• Biopsia renal: Fundamental en adultos con síndrome nefrítico para establecer el diagnóstico definitivo 6
• Patrón de inmunofluorescencia: Crucial para clasificar la glomerulonefritis membranoproliferativa (MPGN) en mediada por complejos inmunes o mediada por complemento 1
• Evaluación del complemento: Los niveles de C3 y C4 ayudan a distinguir entre diferentes etiologías 2
• Búsqueda de enfermedades subyacentes: Siempre evaluar infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias 1

Algoritmo Diagnóstico

1. Medir C3 y C4 séricos

   • C3 y C4 bajos → Evaluar enfermedades autoinmunes sistémicas (ANA, anti-DNA, etc.)
   • C3 bajo, C4 normal → Evaluar vía alternativa del complemento (C3NeF, mutaciones)
   • Complemento normal → Considerar biopsia renal temprana

2. Según patrón histológico:

   • MPGN con Ig+ → Buscar causas secundarias (infecciones, autoinmunes) 1
   • MPGN con C3+ pero Ig- → C3 glomerulopatía, evaluar reguladores del complemento 1
   • MPGN sin Ig ni C3 → Considerar microangiopatía trombótica 1

Advertencia: La presencia de C4NeF (factor nefrítico C4) puede estar presente en aproximadamente 10-15% de pacientes con MPGN mediada por complejos inmunes o C3 glomerulopatía, y se asocia con menor deterioro de la función renal 7.

La identificación precisa de la causa del síndrome nefrítico es crucial para determinar el tratamiento óptimo y mejorar el pronóstico del paciente.