Criterios de Urgencia Dialítica en Relación a Acidosis Metabólica
La acidosis metabólica severa con pH <7.30 es un criterio establecido para diálisis urgente, especialmente cuando no responde a tratamiento médico convencional. 1
Criterios específicos para diálisis urgente por acidosis metabólica
La acidosis metabólica constituye una indicación clara para diálisis urgente cuando se cumplen los siguientes parámetros:
- pH arterial <7.30 (acidosis severa) 1
- Bicarbonato sérico <15 mEq/L que no responde a tratamiento médico 1
- Presencia de manifestaciones clínicas graves asociadas a la acidosis como:
- Alteraciones hemodinámicas significativas
- Compromiso respiratorio
- Deterioro neurológico
Situaciones específicas que requieren diálisis urgente
Acidosis metabólica refractaria al tratamiento médico
- Cuando la administración de bicarbonato intravenoso no logra corregir la acidosis
- En casos donde la sobrecarga de volumen limita el uso de bicarbonato de sodio
Acidosis metabólica con anión gap elevado
- Cetoacidosis diabética severa que no responde a insulinoterapia y fluidoterapia después de 4-6 horas
- Acidosis láctica severa con compromiso hemodinámico
- Intoxicaciones por alcoholes (metanol, etilenglicol) con acidosis grave
Acidosis metabólica en paciente con enfermedad renal crónica avanzada
- Pacientes con ERC estadio 5 que desarrollan acidosis metabólica aguda sobre la crónica
- Pacientes en diálisis crónica con acidosis persistente a pesar del tratamiento dialítico habitual 2
Monitorización y evaluación
Para evaluar adecuadamente la severidad de la acidosis metabólica y la necesidad de diálisis urgente, se debe realizar:
- Gasometría arterial para determinar pH, bicarbonato y pCO2
- Electrolitos séricos con cálculo de anión gap
- Evaluación de la función renal (creatinina, BUN)
- Determinación de cetonas, lactato y glucosa según corresponda
- Evaluación del estado de hidratación y hemodinámico
Consideraciones especiales
En pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis
Los pacientes en hemodiálisis crónica pueden desarrollar acidosis metabólica persistente entre sesiones. Un estudio mostró que hasta el 73% de los pacientes en hemodiálisis presentan bicarbonato sérico <22 mEq/L prediálisis, y en el 41% persiste <22 mEq/L incluso después de la sesión 2. En estos casos, puede ser necesario:
- Aumentar la frecuencia de las sesiones de diálisis
- Modificar la concentración de bicarbonato en el dializado (>34 mEq/L)
- Considerar terapias de reemplazo renal continuas en casos severos
En pacientes con hiperoxaluria primaria
En pacientes con hiperoxaluria primaria y ERC avanzada, la diálisis intensiva es fundamental para minimizar el almacenamiento de oxalato. Se recomienda hemodiálisis intensiva (seis sesiones de 4.5 horas por semana con filtro de alto flujo) como puente al trasplante hepático 1.
Algoritmo de decisión para diálisis urgente por acidosis metabólica
Evaluar severidad de la acidosis:
- pH <7.30 y bicarbonato <15 mEq/L: considerar diálisis urgente
- pH <7.20: diálisis urgente altamente recomendada
Evaluar respuesta al tratamiento médico:
- Si no hay mejoría con bicarbonato IV después de 2-4 horas: iniciar diálisis
- Si hay contraindicación para bicarbonato IV (sobrecarga de volumen): iniciar diálisis
Evaluar causa subyacente:
- Acidosis por acumulación de ácidos (cetoacidosis, acidosis láctica): diálisis si no hay respuesta al tratamiento específico
- Acidosis por pérdida de bicarbonato: diálisis si no se puede reponer adecuadamente
Evaluar complicaciones asociadas:
- Presencia de alteraciones hemodinámicas, respiratorias o neurológicas: diálisis urgente
La decisión de iniciar diálisis urgente debe basarse en una evaluación integral del paciente, considerando no solo los valores de laboratorio sino también la condición clínica y la respuesta al tratamiento médico convencional.