What are the indications, dosages, and contraindications for bisphosphonates (e.g. alendronate, risedronate, ibandronate, zoledronic acid) in the treatment of osteoporosis?

Uso de Bifosfonatos en Osteoporosis: Indicaciones, Dosis y Contraindicaciones

Los bifosfonatos son el tratamiento farmacológico de primera línea para la osteoporosis primaria, con alendronato, risedronato y ácido zoledrónico como los más efectivos para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera. 1

Indicaciones específicas para cada bifosfonato

Alendronato

• Indicaciones principales:
  • Tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas (evidencia de alta calidad) 1
  • Tratamiento de osteoporosis en hombres (evidencia de baja calidad) 1
  • Osteoporosis inducida por glucocorticoides 2
• Dosis:
  • 5 mg diario o 35 mg semanal para prevención
  • 10 mg diario o 70 mg semanal para tratamiento 2

Risedronato

• Indicaciones principales:
  • Tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1
  • Tratamiento de osteoporosis en hombres 1
  • Osteoporosis inducida por glucocorticoides 2
• Dosis:
  • 5 mg diario
  • 35 mg semanal
  • 75 mg en dos días consecutivos mensualmente
  • 150 mg mensual 2, 3

Ibandronato

• Indicaciones principales:
  • Tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
  • Nota importante: No hay evidencia de que reduzca fracturas de cadera 1
• Dosis:
  • 2.5 mg diario
  • 150 mg mensual vía oral
  • 3 mg IV cada tres meses 2

Ácido Zoledrónico

• Indicaciones principales:
  • Tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 1
  • Tratamiento de osteoporosis en hombres 1
  • Pacientes con alto riesgo de fracturas o que no toleran bifosfonatos orales 1
  • Pacientes con baja adherencia a tratamientos orales 4
• Dosis:
  • 5 mg IV anualmente para tratamiento
  • 5 mg IV cada dos años para prevención 2

Algoritmo de selección de bifosfonatos

1. Primera línea para todos los pacientes con osteoporosis primaria:

   • Bifosfonatos orales (preferentemente alendronato o risedronato) 1, 2

2. Considerar ácido zoledrónico IV cuando:

   • Hay intolerancia gastrointestinal a bifosfonatos orales
   • Existe baja adherencia al tratamiento oral
   • Hay dificultad para mantener la posición vertical por 30 minutos 1, 4

3. Considerar ibandronato cuando:

   • Hay intolerancia a otros bifosfonatos
   • El riesgo de fractura de cadera no es la principal preocupación (no reduce fracturas de cadera) 1

4. Segunda línea (si hay contraindicaciones o efectos adversos a bifosfonatos):

   • Denosumab 60 mg subcutáneo cada 6 meses 1

Contraindicaciones de los bifosfonatos

Contraindicaciones absolutas:

• Anomalías esofágicas que retrasen el vaciamiento esofágico (estenosis, acalasia) 3
• Incapacidad para permanecer en posición vertical durante al menos 30 minutos 3
• Hipocalcemia no corregida 3
• Hipersensibilidad conocida a cualquier componente del producto 3
• Insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/min) para bifosfonatos orales 2

Precauciones y efectos adversos:

• Gastrointestinales: Irritación esofágica, dispepsia (más común con formulaciones orales) 1, 3
• Osteonecrosis mandibular: Rara (<1 caso por 100,000 personas-año), mayor riesgo con cirugía dental reciente 1
• Fracturas femorales atípicas: Asociadas con uso prolongado 1, 5
• Síndrome pseudogripal: Más común con formulaciones IV 4
• Dolor óseo, articular o muscular: Puede ser severo y requerir discontinuación 3

Consideraciones especiales

• Duración óptima del tratamiento:

  • Considerar "vacaciones terapéuticas" después de 3-5 años en pacientes de bajo riesgo 3, 5
  • Reevaluar el riesgo de fractura periódicamente 3

• Administración correcta (bifosfonatos orales):

  • Tomar en ayunas con un vaso grande de agua (al menos 120 ml)
  • Permanecer en posición vertical durante al menos 30 minutos después de la toma
  • No ingerir alimentos, bebidas o medicamentos durante al menos 30 minutos 3

• Suplementación concomitante:

  • Todos los pacientes deben recibir calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (800 UI/día) 2
  • Corregir la deficiencia de vitamina D antes de iniciar tratamiento con bifosfonatos, especialmente antes de terapia IV 1

• Monitorización:

  • Medición de densidad ósea cada 1-3 años 2
  • Reevaluar el riesgo de fractura después de 5 años de terapia 2

Los bifosfonatos siguen siendo el pilar del tratamiento de la osteoporosis por su eficacia demostrada, perfil de seguridad favorable y bajo costo en comparación con otras opciones terapéuticas.