Manejo de Ventilación Mecánica en SDRA
Estrategia de Ventilación Protectora Pulmonar
La ventilación mecánica en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) debe seguir una estrategia protectora pulmonar con volúmenes corrientes bajos de 6 ml/kg de peso corporal predicho, presiones meseta ≤30 cmH₂O y PEEP adecuada según la gravedad del SDRA. 1
Parámetros Ventilatorios Recomendados
- Volumen corriente: 6 ml/kg de peso corporal predicho (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad) 1
- Presión meseta: ≤30 cmH₂O (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) 1
- PEEP: Ajustada según la gravedad del SDRA
- SDRA leve: 5-10 cmH₂O
- SDRA moderado-grave: PEEP más elevada (titulada) 1
Manejo según Gravedad del SDRA
| Gravedad | PaO₂/FiO₂ | Manejo Recomendado |
|---|---|---|
| Leve | 201-300 mmHg | • Volumen corriente: 4-8 ml/kg PCP • PEEP: 5-10 cmH₂O • Presión meseta: ≤30 cmH₂O • Manejo conservador de fluidos |
| Moderado | 101-200 mmHg | • Volumen corriente: 4-8 ml/kg PCP • PEEP más elevada (titulada) • Considerar bloqueantes neuromusculares • Manejo conservador de fluidos |
| Severo | ≤100 mmHg | • Volumen corriente: 4-8 ml/kg PCP • PEEP más elevada (titulada) • Posición prona >12h/día • Bloqueantes neuromusculares • Considerar ECMO VV en pacientes seleccionados |
Posicionamiento y Cuidados del Paciente
- Posición prona: Implementar en SDRA severo con relación PaO₂/FiO₂ <150 mmHg durante >12 horas al día 1
- Elevación de la cabecera: Mantener entre 30-45 grados para prevenir neumonía asociada a ventilador 1
- Experiencia del equipo: Asegurar que el centro tenga experiencia con técnicas de pronación 1
Monitorización y Ajustes
- Medir regularmente las presiones meseta en pulmones pasivamente inflados 1
- Mantener presiones meseta ≤30 cmH₂O 1
- Ajustar frecuencia respiratoria (20-35 respiraciones/minuto) para mantener ventilación adecuada 1
- Calcular presión de conducción (driving pressure) para mantener <15 cmH₂O 1
- Monitorizar curvas de presión-tiempo y flujo-tiempo para optimizar estrategias ventilatorias 1
Consideraciones Adicionales
- Manejo de fluidos: Estrategia conservadora en pacientes con SDRA establecido sin evidencia de hipoperfusión tisular 1
- Bloqueantes neuromusculares: Considerar durante ≤48 horas en pacientes con SDRA severo y disincronía significativa con el ventilador a pesar de sedación adecuada 1
- Sedación: Minimizar la sedación continua o intermitente 1
- Medidas preventivas: Profilaxis de trombosis venosa profunda, prevención de sangrado gastrointestinal inducido por estrés, control de glucosa y nutrición enteral cuando sea apropiado 1
- Corticosteroides: Considerar en SDRA moderado-severo, especialmente en pacientes con hipoxemia refractaria 1
- ECMO VV: Considerar para SDRA severo con hipoxemia refractaria cuando las terapias estándar están fallando, preferiblemente en centros especializados 1
Destete y Extubación
- Implementar un protocolo de destete para todos los pacientes con SDRA ventilados mecánicamente 1
- Realizar pruebas de respiración espontánea cuando los pacientes cumplan criterios: paciente despierto, hemodinámicamente estable, sin nuevas condiciones potencialmente graves, bajos requerimientos ventilatorios y de presión al final de la espiración, y bajos requerimientos de FiO₂ 1
- Considerar extubación si la prueba de respiración espontánea es exitosa 1
Ventilación No Invasiva
- La ventilación no invasiva debe limitarse a una minoría de pacientes con SDRA donde los beneficios superen los riesgos 1
- Puede considerarse en casos tempranos/leves si el paciente está alerta y hemodinámicamente estable 1
- La ventilación bi-nivel con presión inspiratoria (IPAP) y presión espiratoria (EPAP) establecidas puede utilizarse, con una máscara facial completa como la interfaz más adecuada 1
Errores Comunes a Evitar
- No diferenciar el SDRA del edema pulmonar cardiogénico
- Pasar por alto la causa subyacente del SDRA
- Retrasar el diagnóstico y la implementación de estrategias protectoras
- Malinterpretar los hallazgos radiográficos
- No reconocer el SDRA tempranamente 1