Manejo del PEEP en el Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA)
Se recomienda utilizar niveles más altos de PEEP (sin maniobras de reclutamiento pulmonar) en pacientes con SDRA moderado a severo para mejorar la supervivencia y la oxigenación 1.
Estratificación del PEEP según la severidad del SDRA
La evidencia clínica actual apoya un enfoque diferenciado del PEEP según la gravedad del SDRA:
SDRA Leve (PaO2/FiO2: 201-300 mmHg)
- PEEP recomendado: 5-10 cmH2O 2
- No se ha demostrado beneficio de PEEP elevado en este grupo 1
- El uso de PEEP alto podría incluso aumentar la mortalidad en este subgrupo (RR ajustado 1,29; IC 95%: 0,91-1,83) 1
SDRA Moderado a Severo (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg)
- PEEP recomendado: Niveles más altos (generalmente 15-20 cmH2O) 2
- Beneficio demostrado en reducción de mortalidad (RR ajustado 0,90; IC 95%: 0,81-1,00) 1
- La media de PEEP en estudios con beneficio fue de 15,1 ± 3,6 cmH2O versus 9,1 ± 2,7 cmH2O en grupos control 1
Fundamentos fisiológicos para el uso de PEEP elevado
El PEEP elevado en SDRA moderado-severo proporciona varios beneficios:
- Previene el colapso alveolar al final de la espiración 1, 2
- Reduce la atelectasia que exacerba el daño pulmonar durante la ventilación mecánica 1
- Aumenta el volumen pulmonar al final de la espiración 1
- Disminuye el estrés en la interfaz entre zonas atelectásicas y aireadas 1
- Reduce el reclutamiento y desreclutamiento cíclico de alvéolos 1
Precauciones y efectos adversos
A pesar de sus beneficios, el PEEP elevado puede asociarse con complicaciones importantes:
- Sobredistensión alveolar al final de la inspiración 1
- Aumento del shunt intrapulmonar 1
- Incremento del espacio muerto 1
- Mayor resistencia vascular pulmonar que puede conducir a cor pulmonale 1
- Reducción del gasto cardíaco y consecuente disminución en la entrega de oxígeno a los tejidos 3
Métodos de titulación del PEEP
Existen diferentes estrategias para titular el PEEP:
Basado en tablas PEEP-FiO2: Siguiendo protocolos estandarizados según la severidad del SDRA 2
Basado en presión transpulmonar: Utilizando catéteres de presión esofágica para estimar la presión transpulmonar y mantenerla positiva (0-5 cmH2O) al final de la espiración 4, 5
Basado en presión meseta: Ajustando el PEEP para mantener una presión meseta objetivo (28-30 cmH2O) 5
Recomendaciones actuales
Las guías más recientes de la American Thoracic Society (2024) recomiendan:
- Usar niveles más altos de PEEP sin maniobras de reclutamiento pulmonar en SDRA moderado a severo (recomendación condicional, certeza baja a moderada) 1
- Evitar el uso de maniobras de reclutamiento pulmonar prolongadas en SDRA moderado a severo (recomendación fuerte, certeza moderada) 1
- Implementar estrategias de ventilación mecánica que limiten el volumen corriente (4-8 mL/kg de peso corporal predicho) y las presiones inspiratorias 1, 2
Consideraciones prácticas
- El PEEP debe ajustarse como parte de una estrategia global de protección pulmonar que incluya volúmenes corrientes bajos y presiones meseta ≤30 cmH2O 2
- La monitorización de la mecánica respiratoria es fundamental para evaluar la respuesta al PEEP y prevenir complicaciones 2
- En pacientes con SDRA severo, considerar el PEEP elevado junto con otras estrategias como posición prona y bloqueadores neuromusculares 2
Puntos clave para recordar
- El PEEP elevado beneficia principalmente a pacientes con SDRA moderado-severo (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg)
- Existe un equilibrio delicado entre mejorar la oxigenación arterial y potencialmente reducir la entrega de oxígeno a los tejidos
- La titulación individualizada basada en la mecánica respiratoria puede optimizar los beneficios y minimizar los riesgos
- Las maniobras de reclutamiento pulmonar prolongadas no se recomiendan actualmente en el manejo rutinario del SDRA