What is the recommended treatment for carbapenemase-producing Klebsiella infections?

Tratamiento de Klebsiella productora de carbapenemasa

El tratamiento de primera línea para infecciones por Klebsiella productora de carbapenemasa (KPC) debe incluir ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam como opciones terapéuticas principales. 1

Opciones terapéuticas según el tipo de carbapenemasa

Para KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa)

• Primera línea:

  • Ceftazidima-avibactam: 2,5 g IV cada 8 horas por infusión extendida 1
  • Meropenem-vaborbactam: 4 g IV cada 8 horas por infusión extendida 1

• Alternativas:

  • Imipenem-relebactam: 1,25 g IV cada 6 horas 1, 2
  • Cefiderocol: considerar en casos de resistencia a las opciones anteriores 1

Para OXA-48 (oxacilinasa)

• Primera línea:
  • Ceftazidima-avibactam: 2,5 g IV cada 8 horas por infusión extendida 1, 2

Para MBL (metalo-beta-lactamasas: NDM, VIM, IMP)

• Primera línea:
  • Ceftazidima-avibactam más aztreonam 1
  • Cefiderocol 1

Consideraciones importantes para el tratamiento

1. Identificación rápida del tipo de carbapenemasa: Es crucial realizar pruebas rápidas para identificar el mecanismo específico de resistencia y guiar la terapia antibiótica temprana 1. Las pruebas convencionales pueden no detectar adecuadamente la resistencia a carbapenémicos 3.

2. Dosificación y administración:

   • Ceftazidima-avibactam: 2,5 g (2 g ceftazidima + 0,5 g avibactam) IV cada 8 horas 4
   • Meropenem-vaborbactam: 4 g (2 g meropenem + 2 g vaborbactam) IV cada 8 horas 1
   • Administrar por infusión extendida (3 horas) para optimizar la eficacia 1, 2

3. Duración del tratamiento:

   • Bacteriemia: 10-14 días 2
   • Infecciones urinarias complicadas: 7-14 días 2
   • Neumonía: típicamente 10 días, puede extenderse en pacientes inmunocomprometidos 2
   • Endocarditis: 6+ semanas 2

4. Terapia combinada vs. monoterapia:

   • Para pacientes con shock séptico o hipotensión, considerar terapia combinada con un beta-lactámico más un aminoglucósido 1, 2
   • La terapia combinada con colistina ha mostrado menor mortalidad (35,7% vs 55,5%) en comparación con monoterapia con colistina 1

5. Vigilancia de resistencia emergente:

   • Se han reportado casos de resistencia a ceftazidima-avibactam en KPC-3, con mutaciones en el gen blaKPC-3 1, 5
   • En casos de resistencia a ceftazidima-avibactam con KPC-3, puede considerarse la combinación con un carbapenémico o colistina 1

Algoritmo de tratamiento

1. Identificar el tipo de carbapenemasa

   • KPC → Ceftazidima-avibactam o Meropenem-vaborbactam
   • OXA-48 → Ceftazidima-avibactam
   • MBL → Ceftazidima-avibactam + Aztreonam o Cefiderocol

2. Evaluar gravedad clínica

   • Shock séptico o hipotensión → Considerar terapia combinada
   • Infección estable → Monoterapia con los agentes recomendados

3. Monitorizar respuesta clínica

   • Si hay mejoría: completar duración recomendada según sitio de infección
   • Si no hay mejoría: reevaluar diagnóstico, considerar terapia combinada o cambio de antibiótico

4. Ajustar según resultados microbiológicos

   • Adaptar tratamiento según antibiograma
   • Considerar pruebas adicionales para detectar mecanismos de resistencia emergentes

Consideraciones especiales

• Los antibióticos convencionales (polimixinas, tigeciclina, aminoglucósidos) tienen perfiles de eficacia pobres y toxicidad preocupante 6
• La experiencia en el mundo real con meropenem-vaborbactam es limitada debido a su reciente introducción, pero el estudio TANGO II mostró mayor tasa de curación clínica y menor mortalidad comparado con la mejor terapia disponible 1
• Para infecciones pulmonares, meropenem-vaborbactam puede ser preferible debido a su mejor penetración en el líquido de revestimiento epitelial pulmonar 1
• En casos de resistencia a ceftazidima-avibactam, se ha observado un efecto "see-saw" con reducción de la CIM de meropenem, lo que podría permitir su uso combinado 5

La elección del tratamiento debe basarse en la epidemiología local, los factores de riesgo del paciente para organismos resistentes y el sitio de infección, con ajustes según la evolución clínica y los resultados microbiológicos.