What is the recommended treatment for infections caused by KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase)-producing bacteria using combined therapy of tigecycline and colistin?

Terapia combinada de tigecilina y colistina para KPC

La terapia combinada de tigecilina y colistina es recomendada para infecciones por KPC, especialmente en pacientes con alto riesgo de mortalidad, siendo la tigecilina a dosis altas (200 mg de carga seguido de 100 mg cada 12 horas) en combinación con colistina más efectiva que la monoterapia o las dosis estándar de tigecilina. 1

Fundamento de la terapia combinada

La evidencia muestra que la terapia combinada con colistina reduce significativamente la mortalidad en comparación con la monoterapia con colistina (35,7% vs 55,5%) en infecciones por Enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE), especialmente en pacientes con puntuaciones altas en la escala INCREMENT-CPE 1.

Eficacia de la combinación tigecilina-colistina

• La tigecilina es el agente combinado más utilizado con colistina para el tratamiento de bacteriemias por CRE 1
• Los estudios de tiempo-muerte muestran que la combinación tigecilina-colistina es bactericida contra la mayoría de las cepas productoras de KPC y presenta sinergia a concentraciones de 1× y 2× MIC hasta las 4-8 horas y a 4× MIC hasta las 24 horas 2
• La monoterapia con tigecilina se asocia con mayor mortalidad (OR 2,73, IC 95% 1,53-4,87) en comparación con la terapia combinada basada en tigecilina 1

Dosificación recomendada

Tigecilina a dosis altas (HDT):

• Dosis de carga: 200 mg IV
• Dosis de mantenimiento: 100 mg IV cada 12 horas 1, 3

Colistina:

• Dosis de carga: 300 mg CMS (9 MU) infundido durante 0,5-1 hora
• Dosis de mantenimiento: 300-360 mg CMS (9-10,9 MU) dividido en dos dosis 1

Evidencia de eficacia

Un metaanálisis reciente que incluyó 10 estudios con 593 pacientes demostró que el grupo con dosis altas de tigecilina (HDT) tuvo una tasa de mortalidad estadísticamente menor en comparación con el grupo control (OR 0,44, IC 95% 0,30-0,66, I² = 49%, p < 0,0001) 1. En el análisis de subgrupos, los regímenes que contenían HDT también redujeron la mortalidad en infecciones bacterianas resistentes a carbapenémicos (OR 0,20, IC 95% 0,09-0,45, p < 0,0001) 1.

Consideraciones importantes

1. Limitaciones de la tigecilina en monoterapia:

   • La tigecilina tiene un papel limitado en el tratamiento de bacteriemia e infecciones del tracto urinario debido a su baja concentración sérica y urinaria 1
   • La monoterapia con tigecilina se asocia con mayor mortalidad en comparación con la terapia combinada 1

2. Indicaciones específicas:

   • Esta combinación es particularmente útil para infecciones intraabdominales complicadas por KPC 3
   • En infecciones del tracto urinario, los aminoglucósidos pueden ser preferibles a la tigecilina 1

3. Alternativas de primera línea:

   • Ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam son consideradas opciones terapéuticas primarias para infecciones por KPC cuando están disponibles 4
   • En caso de no disponibilidad de estos agentes, la terapia combinada de tigecilina y colistina es una alternativa válida 1

Precauciones y seguimiento

• No se han observado diferencias en la incidencia de eventos adversos entre los grupos de dosis estándar y dosis altas de tigecilina 1
• Se debe realizar un seguimiento microbiológico para detectar el desarrollo de resistencia durante el tratamiento 4
• La selección del tratamiento debe basarse en la epidemiología local, los factores de riesgo del paciente y el sitio de infección 4

Consideraciones para situaciones específicas

Para infecciones intraabdominales complicadas por KPC:

• La combinación de tigecilina a dosis altas con colistina ha mostrado tasas de mortalidad significativamente más bajas en comparación con dosis estándar de tigecilina más colistina 3

Para bacteriemias por KPC:

• La tigecilina reduce significativamente la mortalidad cuando se usa para tratar bacteriemias por K. pneumoniae resistente a carbapenémicos productora de KPC (OR 0,64, IC 95% 0,42-0,97) 1

Es importante destacar que, aunque existen otras opciones terapéuticas como ceftazidima-avibactam que han mostrado mejores resultados en algunos estudios, la combinación de tigecilina y colistina sigue siendo una alternativa válida, especialmente en entornos donde los nuevos antibióticos no están disponibles o en casos de resistencia a estos.