Medicamentos para Artritis Reumatoide Asociados con Reactivación de Tuberculosis
Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF), especialmente infliximab y adalimumab, son los medicamentos para artritis reumatoide con mayor riesgo de reactivación de tuberculosis, mientras que etanercept presenta un riesgo moderado. 1
Riesgo de Reactivación de TB según Tipo de Medicamento
Medicamentos con Alto Riesgo (≥10% de incidencia)
- Anticuerpos monoclonales anti-TNF:
- Infliximab (12-39% de riesgo)
- Adalimumab (12-39% de riesgo)
- Certolizumab (12-39% de riesgo) 1
Medicamentos con Riesgo Moderado (1-10% de incidencia)
- Inhibidores de TNF menos potentes:
- Etanercept (aproximadamente 1-5% de riesgo) 1
- Inhibidores de JAK:
Diferencias entre Anti-TNF
Los datos clínicos revelan que los anticuerpos monoclonales anti-TNF (infliximab, adalimumab) reactivan la tuberculosis con mayor frecuencia que el receptor de TNF p75 (etanercept) 1, 3. La incidencia de tuberculosis en pacientes con artritis reumatoide reportada al registro BSRBR fue de:
- 39 por 100,000 pacientes-año para etanercept
- 103 por 100,000 pacientes-año para infliximab
- 171 por 100,000 pacientes-año para adalimumab 1
Mecanismo de Reactivación
El TNF juega un papel crucial en la defensa del huésped contra la infección por micobacterias, particularmente en:
- Formación de granulomas (contención de micobacterias)
- Inhibición de la diseminación bacteriana 1
Los inhibidores de TNF interfieren con estos mecanismos, permitiendo la reactivación de la tuberculosis latente. Los datos de estudios clínicos y preclínicos sugieren que el riesgo de reactivación de la infección latente por tuberculosis es menor con etanercept que con los anticuerpos monoclonales bloqueadores de TNF 4.
Factores que Aumentan el Riesgo
El riesgo de reactivación de TB aumenta significativamente cuando:
- Se combinan anti-TNF con otros inmunosupresores como metotrexato o azatioprina (13 veces mayor riesgo comparado con monoterapia anti-TNF) 5
- Se utilizan corticosteroides a dosis medias (10-20 mg diarios) o altas (>20 mg diarios) por más de 4 semanas 1
- El paciente tiene comorbilidades o es mayor de 65 años 4
Presentación Clínica
La presentación clínica de la infección por tuberculosis en pacientes tratados con anti-TNF suele ser atípica:
- Al menos el 50% de los casos asociados con infliximab son extrapulmonares
- El tiempo medio entre el inicio de la terapia y el diagnóstico de la infección varía según el agente:
- 3 meses para infliximab
- 4-6 meses para adalimumab
- 11.5 meses para etanercept 1
Recomendaciones para la Práctica Clínica
Evaluación previa al tratamiento:
Tratamiento de la tuberculosis latente:
- Iniciar tratamiento profiláctico antes de la terapia con anti-TNF
- El tratamiento de la infección latente por tuberculosis ha demostrado reducir el riesgo de reactivación durante la terapia 4
Monitorización durante el tratamiento:
Advertencias y Precauciones
- La tuberculosis puede desarrollarse en pacientes que dieron negativo para tuberculosis latente antes del inicio de la terapia 4
- Las pruebas para infección latente por tuberculosis pueden dar falsos negativos durante la terapia con anti-TNF 4
- El diagnóstico tardío, el desarrollo de enfermedad diseminada y la terapia inmunosupresora concomitante pueden contribuir a altas tasas de morbilidad y mortalidad asociada 1
En conclusión, los medicamentos anti-TNF, particularmente los anticuerpos monoclonales como infliximab y adalimumab, presentan el mayor riesgo de reactivación de tuberculosis entre los medicamentos para artritis reumatoide, especialmente cuando se combinan con otros inmunosupresores.