Suspensión de Bicarbonato y Rescates de Ácido Folínico después del Metotrexato en Quimioterapia Hematológica
El bicarbonato y el ácido folínico deben suspenderse cuando los niveles séricos de metotrexato sean <0.05 μmol/L, lo que generalmente ocurre 48-72 horas después de la administración del metotrexato, continuando el ácido folínico por 6 semanas después de normalización del metotrexato en casos de bajo riesgo.
Criterios para Suspensión de Terapia de Rescate
Suspensión del Ácido Folínico (Leucovorina)
- Niveles de metotrexato: Continuar hasta que los niveles séricos sean <0.05 μmol/L 1
- Duración mínima: Mantener por al menos 48 horas después de la administración de metotrexato
- Casos de bajo riesgo: En protocolos de bajo riesgo, continuar por 6 semanas después de la normalización del metotrexato (<5 UI/L) 2
- Casos de alto riesgo: En regímenes EMA/CO, administrar ácido folínico cada 12 horas por cuatro dosis, comenzando 24 horas después del inicio de la infusión de metotrexato 2
Suspensión del Bicarbonato
- Criterio principal: Suspender cuando los niveles de metotrexato sean <0.05 μmol/L
- Función renal: Mantener hasta normalización de la función renal si hubo alteración
- pH urinario: Suspender cuando ya no sea necesario mantener un pH urinario >7.0 1
Factores que Influyen en la Duración del Rescate
Dosis de Metotrexato
- Dosis bajas (<1 g/m²): Menor riesgo de toxicidad, rescate más corto
- Dosis altas (>1 g/m²): Mayor riesgo de toxicidad, rescate más prolongado
- Dosis intermedias (200 mg/m²): Pueden requerir rescate prolongado si hay factores de riesgo 3
Función Renal
- Función normal: Seguir protocolo estándar
- Función alterada: Prolongar rescate hasta normalización de niveles de metotrexato
- Insuficiencia renal: Considerar glucarpidasa si hay retraso significativo en la eliminación 4
Monitorización para Decisión de Suspensión
- Niveles séricos de metotrexato: Medición diaria hasta <0.05 μmol/L
- Hemograma completo: Monitorizar recuperación de citopenias
- Función renal: Creatinina sérica hasta normalización
- Función hepática: Transaminasas hasta normalización 2
Precauciones y Consideraciones Especiales
Prevención de Neurotoxicidad
- Inicio temprano: El rescate con ácido folínico debe iniciarse entre 24-36 horas después del comienzo de metotrexato para prevenir neurotoxicidad 5
- Dosis adecuada: Dosis insuficientes de ácido folínico se asocian con mayor riesgo de neurotoxicidad 5
Riesgo de Sobre-rescate
- Exceso de ácido folínico: Puede causar hipercalcemia, especialmente en pacientes con lesión renal aguda 6
- Impacto en eficacia: El sobre-rescate podría teóricamente comprometer la eficacia antitumoral del metotrexato
Métodos de Medición de Metotrexato
- Preferencia: Utilizar métodos cromatográficos en lugar de inmunoensayos para medir niveles de metotrexato después de administrar glucarpidasa 4
- Interferencia: Los metabolitos del metotrexato pueden interferir con la medición hasta por 48 horas 4
Algoritmo para Suspensión de Terapia de Rescate
- Medir niveles séricos de metotrexato diariamente
- Si niveles <0.05 μmol/L por al menos 24 horas:
- Suspender bicarbonato si pH urinario es adecuado
- Evaluar suspensión de ácido folínico según protocolo específico
- Si niveles persisten >0.05 μmol/L después de 48 horas:
- Continuar bicarbonato y ácido folínico
- Evaluar función renal
- Considerar glucarpidasa si hay deterioro renal significativo
- Monitorizar parámetros de toxicidad:
- Hemograma completo
- Función renal y hepática
- Signos de mucositis o neurotoxicidad
La suspensión adecuada y oportuna del bicarbonato y ácido folínico es crucial para balancear la prevención de toxicidad con la eficacia del tratamiento, siempre priorizando la seguridad del paciente y la prevención de complicaciones que puedan afectar la morbilidad, mortalidad y calidad de vida.