What to do when methotrexate levels are less than 0.1 μmol/L?

Manejo de Niveles de Metotrexato Menores a 0,1 μmol/L

Cuando los niveles de metotrexato son inferiores a 0,1 μmol/L, se puede suspender el rescate con ácido folínico, ya que estos niveles indican una eliminación adecuada del fármaco y un riesgo mínimo de toxicidad.

Protocolo de Monitorización y Manejo

Interpretación de Niveles <0,1 μmol/L

• Los niveles de metotrexato <0,1 μmol/L (más específicamente <0,05 μmol/L) indican una eliminación adecuada del fármaco 1
• Este umbral es considerado seguro para suspender la terapia de rescate con ácido folínico según las guías clínicas actuales 1

Acciones a Realizar

1. Suspender el rescate con ácido folínico

   • La American Society of Clinical Oncology recomienda continuar el rescate con ácido folínico hasta que los niveles de metotrexato sean <0,05 μmol/L 1
   • Cuando los niveles son <0,1 μmol/L, se considera que el paciente ha alcanzado este umbral de seguridad

2. Continuar monitorización de laboratorio

   • Realizar un seguimiento con hemograma completo, función renal y enzimas hepáticas hasta su normalización 1
   • No es necesario continuar midiendo los niveles de metotrexato una vez que están por debajo de 0,05 μmol/L 1

3. Reanudar medicamentos suspendidos

   • Se pueden reanudar medicamentos que fueron suspendidos durante la terapia con metotrexato (como AINEs o aspirina) 2
   • Evaluar la reintroducción de suplementos de ácido fólico según corresponda para la terapia de mantenimiento 2

Consideraciones Especiales

Según Dosis de Metotrexato Recibida

• Dosis bajas (<1 g/m²): Menor riesgo de toxicidad y menor duración del rescate 1
• Dosis altas (>1 g/m²): Mayor riesgo de toxicidad y necesidad de rescate más prolongado 1

Factores de Riesgo para Eliminación Retardada

• Primer ciclo de metotrexato a dosis altas 3
• Volumen urinario bajo (<2.675 mL/m² en el primer día) 3
• Bilirrubina total elevada (>0,5 mg/dL) 3
• Tasa de filtración glomerular reducida 3

Pacientes con Condiciones Especiales

• Pacientes con conducto ileal: Mayor riesgo de eliminación retardada de metotrexato debido a la reabsorción por la mucosa intestinal 4
• Pacientes con deficiencia de MTHFR: Requieren monitorización más cuidadosa y mayor suplementación de ácido fólico 1

Prevención de Toxicidad Futura

Medidas Preventivas para Ciclos Posteriores

• Asegurar hidratación adecuada (3-4 L/m²/día) 1
• Mantener alcalinización urinaria (pH >7,0) 1, 5
• Evitar medicamentos que interfieren con la eliminación del metotrexato 1
• Ajustar dosis según función renal y experiencia previa con el fármaco 1

Signos de Alerta para Monitorizar

• Mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia)
• Mucositis
• Deterioro de la función renal
• Elevación de enzimas hepáticas

Conclusión

Los niveles de metotrexato <0,1 μmol/L indican una eliminación adecuada del fármaco y permiten suspender con seguridad el rescate con ácido folínico, continuando con la monitorización de laboratorio hasta la normalización de los parámetros. Es fundamental mantener una vigilancia adecuada en pacientes con factores de riesgo para eliminación retardada y aplicar medidas preventivas en ciclos posteriores.