What is the approach to managing a patient with anemia?

Enfoque del paciente con anemia

El abordaje del paciente con anemia debe incluir la identificación de la causa subyacente, evaluación de laboratorio completa y tratamiento específico según la etiología, priorizando la investigación del tracto gastrointestinal en hombres y mujeres postmenopáusicas para descartar patologías graves como cáncer colorrectal o gástrico. 1

Diagnóstico de anemia

Definición y valores de referencia

• Según la Organización Mundial de la Salud, se define anemia como:
  • Hombres: hemoglobina < 13 g/dl
  • Mujeres no embarazadas: hemoglobina < 12 g/dl
  • Mujeres embarazadas: hemoglobina < 11 g/dl 1

Evaluación inicial

1. Análisis de sangre completo:

   • Hemoglobina y hematocrito
   • Índices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM)
   • Recuento de reticulocitos
   • Frotis de sangre periférica 1

2. Estudios de hierro:

   • Ferritina sérica (prueba más sensible para deficiencia de hierro)
   • Saturación de transferrina
   • Hierro sérico 1

3. Pruebas adicionales según sospecha clínica:

   • Vitamina B12 y folato sérico
   • Pruebas para enfermedad celíaca
   • Electroforesis de hemoglobina (en pacientes con antecedentes étnicos relevantes) 1

Algoritmo de investigación según tipo de anemia

Anemia microcítica (VCM bajo)

1. Evaluar ferritina sérica:

   • Si ferritina < 15 μg/L: confirma deficiencia de hierro
   • Si ferritina normal o elevada con TSAT < 20%: considerar anemia de enfermedad crónica o deficiencia funcional de hierro 1, 2

2. Considerar electroforesis de hemoglobina si hay sospecha de hemoglobinopatía, especialmente en grupos étnicos de riesgo 1

Anemia normocítica o macrocítica

1. Evaluar niveles de vitamina B12 y folato
2. Considerar pruebas de función tiroidea y renal
3. Evaluar signos de hemólisis (LDH, bilirrubina, haptoglobina) 1

Investigación de la causa subyacente

Pacientes con deficiencia de hierro confirmada

1. Hombres y mujeres postmenopáusicas:

   • Endoscopia digestiva alta y colonoscopia obligatorias para descartar malignidad gastrointestinal 1
   • Biopsia duodenal para descartar enfermedad celíaca 1

2. Mujeres premenopáusicas:

   • Evaluar pérdidas menstruales
   • Screening para enfermedad celíaca
   • Considerar estudios gastrointestinales según criterio clínico 1

3. Situaciones especiales:

   • Si la endoscopia alta y colonoscopia son negativas pero persiste la anemia: considerar estudios del intestino delgado 1
   • En anemia ferropénica recurrente con estudios normales: erradicar H. pylori si está presente 1

Pacientes con anemia por enfermedad crónica

• Identificar y tratar la enfermedad subyacente (insuficiencia renal, enfermedades inflamatorias, cáncer) 1, 3

Tratamiento de la anemia

Anemia por deficiencia de hierro

1. Suplementación oral:

   • Primera línea: Sulfato ferroso 200 mg tres veces al día (o equivalente)
   • Continuar tratamiento durante 3 meses después de normalizar la hemoglobina para reponer depósitos 1, 2
   • Considerar añadir vitamina C para mejorar la absorción 2

2. Hierro parenteral:

   • Indicado en intolerancia al hierro oral, malabsorción o no respuesta
   • Opciones: hierro sacarosa, carboximaltosa férrica, hierro dextrano 1, 2

3. Seguimiento:

   • La hemoglobina debe aumentar aproximadamente 2 g/dl después de 3-4 semanas de tratamiento
   • Monitorizar hemoglobina y parámetros de hierro cada 3 meses durante un año, luego anualmente 2

Anemia en enfermedad renal crónica

1. Suplementación con hierro:

   • Preferir hierro intravenoso en pacientes en diálisis
   • En pacientes sin diálisis, intentar hierro oral durante 1-3 meses 3

2. Agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESA):

   • Considerar cuando la hemoglobina < 10 g/dl en pacientes con quimioterapia
   • Objetivo: hemoglobina estable de 12 g/dl sin transfusiones 1, 4
   • Precaución: Los ESA aumentan el riesgo de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular cuando se administran para alcanzar niveles de hemoglobina > 11 g/dl 4

Transfusiones

• Reservar para pacientes con inestabilidad cardiovascular o en riesgo debido al grado de anemia 1
• No son apropiadas como tratamiento para anemia crónica 5

Consideraciones especiales

Pacientes ancianos o con comorbilidades

• Evaluar cuidadosamente el beneficio-riesgo de investigaciones invasivas 1

Anemia en cáncer

• Tratar la deficiencia de hierro antes de iniciar ESA
• Los ESA solo están indicados en anemia por quimioterapia mielosupresora 1, 4

Errores comunes a evitar

1. No investigar la causa subyacente, especialmente en hombres y mujeres postmenopáusicas
2. Suspender el tratamiento con hierro prematuramente antes de reponer los depósitos
3. Administrar hierro oral junto con inhibidores de la absorción (té, café, calcio)
4. No monitorizar la respuesta al tratamiento 2

El enfoque sistemático del paciente con anemia, con énfasis en la identificación de la causa subyacente y el tratamiento específico, es fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta condición común.