What laboratory tests are used to differentiate between folate and vitamin B12 deficiencies?

Pruebas de Laboratorio para Diferenciar Deficiencia de Folato y Vitamina B12

Para diferenciar entre deficiencia de folato y vitamina B12, se deben medir tanto los niveles séricos de vitamina B12 (total o activa) y folato (sérico y eritrocitario), como los marcadores metabólicos ácido metilmalónico (AMM) y homocisteína. 1, 2

Pruebas Primarias

• Vitamina B12 sérica (cobalamina total):

  • Valores <180 ng/L (133 pmol/L) confirman deficiencia de B12
  • Valores entre 180-350 ng/L (133-258 pmol/L) son indeterminados 1

• B12 activa (holotranscobalamina):

  • Valores <25 pmol/L confirman deficiencia de B12
  • Valores entre 25-70 pmol/L son indeterminados 1
  • Mayor precisión diagnóstica en mujeres mayores de 50 años 3

• Folato sérico:

  • Valores normales ≥10 nmol/L (≥4.4 ng/mL) 4
  • Refleja ingesta reciente de folato

• Folato eritrocitario (RBC folate):

  • Valores normales ≥340 nmol/L 4
  • Mejor indicador del estado de folato a largo plazo

Pruebas Confirmatorias

• Ácido metilmalónico (AMM):

  • Aumenta específicamente en deficiencia de B12
  • Prueba confirmatoria cuando los resultados iniciales son indeterminados 1
  • No se eleva en deficiencia aislada de folato

• Homocisteína plasmática:

  • Aumenta tanto en deficiencia de B12 como de folato 2
  • Menos específica pero útil como marcador complementario

Algoritmo Diagnóstico

1. Primera línea: Solicitar B12 sérica (total o activa), folato sérico y folato eritrocitario

2. Si B12 baja (<180 ng/L o <25 pmol/L):

   • Confirma deficiencia de B12
   • Verificar folato (puede coexistir deficiencia)

3. Si B12 indeterminada (180-350 ng/L o 25-70 pmol/L):

   • Solicitar AMM como prueba confirmatoria
   • AMM elevado confirma deficiencia funcional de B12

4. Si folato bajo (<10 nmol/L sérico o <340 nmol/L eritrocitario):

   • Confirma deficiencia de folato
   • Verificar siempre B12 antes de iniciar tratamiento con folato 4, 5

5. Si ambos están bajos:

   • Tratar primero la deficiencia de B12 5
   • Después iniciar suplementación con folato

Consideraciones Importantes

• ¡Precaución! Administrar folato sin corregir una deficiencia de B12 puede:

  • Enmascarar la anemia megaloblástica de la deficiencia de B12 5, 6
  • Empeorar las manifestaciones neurológicas de la deficiencia de B12 5, 6
  • Provocar daño irreversible en la médula espinal 5

• Dosis de ácido fólico >0.1 mg/día pueden producir remisión hematológica en pacientes con deficiencia de B12, pero no previenen las manifestaciones neurológicas 5

• Dosis de cianocobalamina >10 mcg/día pueden producir respuesta hematológica en pacientes con deficiencia de folato 5

• En mujeres ≥50 años, la holotranscobalamina (B12 activa) muestra mayor precisión diagnóstica que la B12 total 3

• Ciertos medicamentos (antibióticos, metotrexato, anticonvulsivos) pueden invalidar las pruebas diagnósticas de folato y B12 5

• El consumo excesivo de alcohol (>2 semanas) puede producir malabsorción de vitamina B12 5

Al interpretar los resultados, es fundamental considerar el cuadro clínico completo, incluyendo síntomas neurológicos (parestesias, problemas de equilibrio, deterioro cognitivo) que sugieren deficiencia de B12, mientras que la deficiencia aislada de folato generalmente no presenta manifestaciones neurológicas.