Definición de ACV Criptogénico
Un ACV criptogénico se define como un ictus isquémico para el cual no se identifica una causa probable a pesar de una evaluación diagnóstica completa y exhaustiva. 1, 2, 3
Características principales
El ACV criptogénico representa aproximadamente el 25-40% de todos los ictus isquémicos 1, y se caracteriza por:
- Ser un diagnóstico de exclusión que requiere descartar otras causas conocidas de ictus
- Presentarse con mayor frecuencia en pacientes jóvenes
- Tener una naturaleza heterogénea, posiblemente incluyendo múltiples mecanismos no detectados
Criterios diagnósticos
Para clasificar un ictus como criptogénico, se deben cumplir los siguientes criterios después de una evaluación diagnóstica completa:
- Ausencia de aterosclerosis de grandes arterias (estenosis <50% en arterias que irrigan la zona afectada)
- Ausencia de fuentes cardioembólicas mayores (como fibrilación auricular, flutter auricular, trombo intracardíaco, válvula cardíaca protésica, mixoma auricular, estenosis mitral, infarto de miocardio reciente, fracción de eyección <30%, vegetaciones valvulares o endocarditis)
- Ausencia de enfermedad de pequeños vasos (no lacunar, lesión subcortical <15mm de diámetro)
- Ausencia de otras causas específicas identificables (como arteritis, disección, migraña/vasoespasmo, abuso de drogas) 1
Evaluación diagnóstica recomendada
Para llegar al diagnóstico de ACV criptogénico, se debe realizar una evaluación sistemática que incluya:
Neuroimagen cerebral:
Estudios vasculares:
- Imagen no invasiva de arterias intra y extracraneales (angiografía por TC o RM)
- Evaluación de arco aórtico 1
Evaluación cardíaca:
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
- Monitorización cardíaca prolongada (>24 horas)
- Ecocardiografía (preferiblemente transesofágica) 1
Estudios de laboratorio:
Concepto de ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)
El término ESUS (Ictus Embólico de Fuente Indeterminada) es un subgrupo más específico dentro de los ACV criptogénicos:
- Representa aproximadamente 1 de cada 6 ictus isquémicos
- Se caracteriza por un patrón de infarto no lacunar
- Se presume de origen embólico pero sin fuente identificable tras evaluación estándar 1, 5
Causas potenciales frecuentemente no detectadas
Las causas más frecuentes que pueden subyacer a un ACV criptogénico incluyen:
Cardíacas:
Vasculares:
Hematológicas:
- Estados de hipercoagulabilidad 3
Importancia de la monitorización cardíaca prolongada
La detección de fibrilación auricular oculta es crucial en pacientes con ACV criptogénico:
- La monitorización cardíaca prolongada aumenta significativamente la detección de fibrilación auricular
- Estudios como CRYSTAL-AF y EMBRACE demostraron tasas de detección de 8.9% y 16.1% respectivamente con monitorización prolongada 1
- Una revisión sistemática encontró tasas de detección de hasta 23.7% con monitorización secuencial multifase 1
Consideraciones pronósticas y terapéuticas
- La terapia antiagregante plaquetaria simple sigue siendo el tratamiento recomendado para la mayoría de los pacientes con ACV criptogénico 5
- En pacientes con detección posterior de fibrilación auricular, se debe considerar la anticoagulación 1
- En pacientes jóvenes (≤60 años) con foramen oval permeable, se debe evaluar cuidadosamente si podrían beneficiarse del cierre del mismo 5
El diagnóstico de ACV criptogénico debe impulsar una búsqueda persistente de causas subyacentes, ya que el tratamiento específico dirigido a la etiología puede reducir significativamente el riesgo de recurrencia.