Diferencias entre un Ictus Criptogénico y un Ictus Embólico de Origen Indeterminado (ESUS)
El ESUS es una subcategoría específica del ictus criptogénico, con criterios diagnósticos más estrictos y enfocados en la naturaleza embólica del evento, mientras que el ictus criptogénico es un término más amplio que incluye todos los ictus de causa desconocida.
Definiciones Clave
Ictus Criptogénico
- Representa aproximadamente el 25-40% de todos los ictus isquémicos 1
- Se define como un ictus isquémico para el cual no se identifica una causa probable a pesar de una evaluación diagnóstica completa y exhaustiva 1
- Es un diagnóstico de exclusión que requiere descartar:
- Aterosclerosis de grandes arterias
- Fuentes cardioembólicas mayores
- Enfermedad de pequeños vasos
- Otras causas identificables 1
Ictus Embólico de Origen Indeterminado (ESUS)
- Representa aproximadamente 1 de cada 6 ictus isquémicos 2
- Concepto más reciente desarrollado en 2014 3
- Criterios diagnósticos específicos:
Diferencias Fundamentales
Alcance y Especificidad
- Ictus Criptogénico: Término amplio que incluye todos los ictus de causa desconocida, independientemente del mecanismo sospechado 4
- ESUS: Subcategoría específica de ictus criptogénico con un patrón presumiblemente embólico 2, 5
Criterios Diagnósticos
- Ictus Criptogénico: Requiere una evaluación diagnóstica completa, pero los criterios pueden variar entre instituciones 2
- ESUS: Tiene criterios diagnósticos estandarizados y específicos que incluyen:
- Evaluación cerebral por neuroimagen
- Ecocardiografía
- Monitorización del ritmo cardíaco durante al menos 24 horas
- Imágenes de arterias intra y extracraneales 2
Enfoque Terapéutico
- Ictus Criptogénico: El tratamiento puede variar según la sospecha clínica y factores de riesgo individuales 4
- ESUS: Se desarrolló inicialmente con la hipótesis de que estos pacientes podrían beneficiarse de la anticoagulación oral, aunque los ensayos NAVIGATE-ESUS y RESPECT-ESUS no demostraron beneficio 3
Evaluación Diagnóstica
Evaluación Estándar (para ambos)
- Neuroimagen cerebral (RM o TC)
- Estudios vasculares no invasivos
- Electrocardiograma
- Ecocardiografía
- Análisis de laboratorio básicos 1
Evaluación Avanzada
- Monitorización cardíaca prolongada: Fundamental para detectar fibrilación auricular paroxística, que puede encontrarse hasta en el 23.7% de los pacientes con monitorización secuencial multifásica 2, 1
- Ecocardiografía transesofágica: Para evaluar fuentes cardioembólicas que pueden no detectarse con ecocardiografía transtorácica 1
- Evaluación de foramen oval permeable: Especialmente importante en pacientes jóvenes (≤60 años) 2
Causas Subyacentes Comunes
- Fibrilación auricular paroxística: Puede detectarse con monitorización prolongada 2
- Foramen oval permeable: Particularmente relevante en pacientes jóvenes 2
- Placas aórticas complejas: Pueden no detectarse en la evaluación estándar 1, 4
- Cardiomiopatía auricular: Puede predisponer a la formación de trombos sin fibrilación auricular evidente 6
- Estenosis arterial <50%: No cumple criterios para aterosclerosis significativa pero puede ser embólica 6
Implicaciones para el Tratamiento
- El tratamiento antiagregante sigue siendo la recomendación estándar para la mayoría de los pacientes con ictus criptogénico y ESUS 1
- La anticoagulación debe considerarse si se detecta fibrilación auricular 1
- En pacientes jóvenes (≤60 años) con foramen oval permeable, el cierre del foramen puede ser beneficioso 2
Evolución del Concepto
El concepto de ESUS está evolucionando hacia una mayor estratificación para identificar subgrupos más homogéneos que podrían beneficiarse de tratamientos específicos, como:
- ESUS-FOP en mayores de 60 años
- ESUS-ATH con estenosis <50%
- ESUS-FA (FA encubierta y cardiomiopatía auricular)
- ESUS asociado a cáncer 6
Esta evolución representa un paso hacia la medicina de precisión en el manejo del ictus de origen indeterminado.