Are the concerns with quetiapine (Seroquel) in older adults more significant with sustained doses rather than a single dose?

Preocupaciones de la Quetiapina en Adultos Mayores: Dosis Sostenida vs. Única

Las preocupaciones sobre la quetiapina en adultos mayores son significativamente mayores con dosis sostenidas que con dosis únicas, ya que el uso crónico aumenta el riesgo de mortalidad, demencia y caídas en esta población vulnerable. 1

Riesgos Específicos en Adultos Mayores

La quetiapina, aunque comúnmente utilizada fuera de indicación para el insomnio en dosis bajas, presenta riesgos importantes en adultos mayores:

• Mortalidad: El uso sostenido de quetiapina muestra un riesgo aumentado de mortalidad (HR 3.1) en comparación con trazodona 1
• Deterioro cognitivo: Mayor riesgo de demencia con uso continuado (HR 8.1 vs trazodona, HR 7.1 vs mirtazapina) 1
• Caídas: Incremento significativo del riesgo de caídas (HR 2.8) comparado con trazodona 1
• Eventos adversos comunes: Somnolencia (25-39%), mareos (15-27%), hipotensión postural (6-18%) y aumento de peso (11-30%) 2

Consideraciones Farmacológicas

La farmacocinética de la quetiapina se altera significativamente en adultos mayores:

• El aclaramiento plasmático se reduce entre 30-50% en pacientes ancianos 3
• Se recomienda una dosis inicial más baja y una titulación más lenta en esta población 3
• Los efectos sedantes aparecen con dosis bajas (25-50 mg), mientras que los efectos antipsicóticos requieren dosis más altas (300-800 mg) 4

Alternativas Más Seguras para el Insomnio

Las guías clínicas sugieren alternativas más seguras para el manejo del insomnio en adultos mayores:

1. Primera línea: Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) 5
2. Opciones farmacológicas más seguras:
   • Melatonina: Segura y efectiva, con mínimos efectos secundarios 5
   • Ramelteon (8mg): Para insomnio de conciliación 5
   • Doxepina (3-6mg): Para insomnio de mantenimiento, con efectos anticolinérgicos mínimos a dosis bajas 5
   • Trazodona (25-50mg): Mejor perfil de seguridad que quetiapina en adultos mayores 1

Algoritmo de Decisión para Adultos Mayores con Insomnio

1. Evaluar causa subyacente del insomnio (depresión, ansiedad, dolor, etc.)
2. Implementar medidas no farmacológicas:
   • Higiene del sueño
   • TCC-I
   • Control de estímulos
3. Si se requiere farmacoterapia:
   • Insomnio de conciliación: Melatonina o ramelteon
   • Insomnio de mantenimiento: Doxepina a dosis bajas (3-6mg)
   • Comorbilidad con depresión: Trazodona (25-50mg) o mirtazapina (7.5-15mg)
4. Evitar quetiapina como hipnótico de uso regular en adultos mayores

Consideraciones Especiales

• Si se utiliza quetiapina por razones específicas (p.ej., síntomas psicóticos), mantener la dosis más baja efectiva y reevaluar periódicamente 6
• La quetiapina puede considerarse para uso ocasional en situaciones agudas, pero debe evitarse como tratamiento crónico para el insomnio 2
• Los antipsicóticos atípicos como la quetiapina tienen menor riesgo de síntomas extrapiramidales que los antipsicóticos típicos, pero mantienen otros riesgos significativos 6

Monitorización

Para pacientes que ya están utilizando quetiapina:

• Evaluar regularmente la función cognitiva
• Monitorizar riesgo de caídas
• Considerar la discontinuación gradual o cambio a alternativas más seguras
• Programar seguimiento en 2-4 semanas para evaluar efectividad y efectos adversos 5

La evidencia actual sugiere claramente que los riesgos de la quetiapina en adultos mayores son significativamente mayores con el uso sostenido que con dosis únicas ocasionales, y que existen alternativas más seguras para el manejo del insomnio en esta población vulnerable.