Guías actuales EULAR y AMERICANA para Lupus
Las guías actuales EULAR (2019) y Americana recomiendan que el tratamiento del lupus eritematoso sistémico (LES) debe apuntar a la remisión o baja actividad de la enfermedad, con hidroxicloroquina como tratamiento fundamental para todos los pacientes a una dosis que no exceda 5 mg/kg de peso corporal real. 1, 2
Objetivos del tratamiento
- Lograr remisión o baja actividad de la enfermedad
- Prevenir brotes
- Minimizar el daño orgánico
- Reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida
Tratamiento farmacológico básico
Hidroxicloroquina
- Indicada para todos los pacientes con LES 1, 2
- Dosis: ≤5 mg/kg/día de peso corporal real 1
- Beneficios demostrados:
- Reduce brotes y actividad de la enfermedad
- Disminuye daño orgánico
- Mejora supervivencia
- Efectos cardioprotectores y metabólicos
- Segura durante embarazo y lactancia 2
- Requiere monitorización oftalmológica regular para detectar toxicidad retiniana 2
Glucocorticoides
- Objetivo: minimizar dosis a <7.5 mg/día (equivalente de prednisona) y retirarlos cuando sea posible 1
- Las guías más recientes recomiendan incluso un objetivo más estricto de ≤5 mg/día para minimizar efectos adversos 2
- El uso crónico se asocia con infecciones, osteonecrosis y daño irreversible 2
Inmunomoduladores
- Iniciar agentes inmunomoduladores para facilitar la reducción/discontinuación de glucocorticoides 1
- Metotrexato
- Azatioprina (2 mg/kg/día)
- Micofenolato de mofetilo
Tratamiento según manifestaciones específicas
Nefritis lúpica
- Clase III/IV:
- Pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral
- Micofenolato de mofetilo (1.0-1.5 g dos veces al día) o
- Ciclofosfamida intravenosa a dosis bajas (500 mg cada 2 semanas por 6 dosis) 2
- Clase V:
- Prednisona con micofenolato de mofetilo 2
- Mantenimiento:
- Hidroxicloroquina más azatioprina o micofenolato a dosis bajas 2
Enfermedad refractaria
- Belimumab: considerar en enfermedad extrarenal persistentemente activa o con brotes 1
- Rituximab: considerar en enfermedad refractaria con compromiso orgánico grave 1
- Inhibidores de calcineurina: pueden añadirse a la terapia estándar 2
Prevención de comorbilidades
Riesgo cardiovascular
- Evaluación del perfil de anticuerpos antifosfolípidos 1
- IECA o ARA-II para proteinuria o hipertensión
- Estatinas para dislipidemia (objetivo LDL <100 mg/dl) 2
- Modificaciones del estilo de vida: ejercicio regular, cesación tabáquica, control de peso 2
Prevención de osteoporosis
- Suplementos de calcio y vitamina D
- Bifosfonatos cuando sea apropiado 2
Prevención de infecciones
- Vacunación: las vacunas inactivadas son recomendadas, mientras que las vacunas vivas deben evitarse durante inmunosupresión 2
- La vacuna recombinante contra el herpes zóster parece segura sin aumento significativo del riesgo de brotes 2
- La vacunación contra SARS-CoV2 ha mostrado una tasa de brotes del 5.5%, con brotes moderados/severos en solo 0-2% de los pacientes 2
Embarazo y salud reproductiva
- Continuar hidroxicloroquina durante el embarazo
- La azatioprina y la aspirina a dosis bajas son compatibles con el embarazo
- Evitar micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y metotrexato durante el embarazo 2
Monitorización
- Evaluación regular de la actividad de la enfermedad mediante índices validados (SLEDAI, BILAG, SLE-DAS)
- Monitorización de anticuerpos anti-ADN de doble cadena y niveles de complemento
- Evaluación del daño acumulado mediante índice SLICC/ACR 2
Las guías EULAR y Americana proporcionan un enfoque integral para el manejo del LES, priorizando el control de la enfermedad con la menor toxicidad posible, especialmente minimizando el uso de glucocorticoides a largo plazo.