What is the protocol for adjusting serum vancomycin levels?

Protocolo de Ajuste de Niveles Séricos de Vancomicina

Para un ajuste óptimo de los niveles séricos de vancomicina, se deben mantener concentraciones valle entre 15-20 mg/L para infecciones graves como bacteriemia, endocarditis, osteomielitis y meningitis, con monitorización del nivel valle antes de la cuarta dosis. 1

Dosificación Inicial

• Pacientes con función renal normal:

  • Dosis de 15-20 mg/kg (basada en peso corporal real) cada 8-12 horas 1, 2
  • Para infecciones graves: dosis de carga de 25-30 mg/kg para alcanzar rápidamente niveles terapéuticos 2
  • Administrar cada dosis a una velocidad no mayor de 10 mg/min o durante al menos 60 minutos 3

• Pacientes con insuficiencia renal:

  • La dosis diaria (mg) debe ser aproximadamente 15 veces la tasa de filtración glomerular en mL/min 2, 3
  • Ajuste del intervalo según TFG 2:
    • TFG >90 mL/min: cada 12 horas
    • TFG 50-90 mL/min: cada 12-24 horas
    • TFG 10-50 mL/min: cada 24-96 horas
    • TFG <10 mL/min: cada 96-168 horas

Monitorización de Niveles Séricos

• Concentraciones valle objetivo:

  • 15-20 mg/L para infecciones graves (bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, meningitis) 1
  • Mínimo 10 mg/L para todas las infecciones para evitar desarrollo de resistencia 1

• Momento de la monitorización:

  • Medir la concentración valle en estado estacionario justo antes de la cuarta dosis 1
  • Monitorización dos veces por semana para asegurar concentraciones adecuadas 2
  • No es necesaria la monitorización frecuente para terapias de corta duración (≤5 días) o cuando se buscan concentraciones valle ≤15 mg/L 1

• No se recomienda monitorizar niveles pico ya que no hay evidencia que respalde esta práctica para reducir la toxicidad 1, 4

Consideraciones para Poblaciones Especiales

• Pacientes pediátricos:

  • Niños: 15 mg/kg/dosis cada 6 horas 2
  • Neonatos: dosis inicial de 15 mg/kg, seguida de 10 mg/kg cada 12 horas en la primera semana de vida y cada 8 horas después hasta 1 mes 3

• Pacientes obesos:

  • Utilizar el peso corporal real para el cálculo de la dosis inicial 2, 3
  • Monitorizar estrechamente los niveles séricos 2

• Pacientes en hemodiálisis:

  • Según peso corporal 5:
    • 50-69 kg: dosis de carga de 1,500 mg y mantenimiento de 750 mg
    • 70-89 kg: dosis de carga de 2,000 mg y mantenimiento de 1,000 mg
    • 90-110 kg: dosis de carga de 2,500 mg y mantenimiento de 1,250 mg

Evaluación de Nefrotoxicidad

• Se considera nefrotoxicidad inducida por vancomicina cuando hay múltiples valores elevados de creatinina sérica (aumento de 0,5 mg/dL o incremento del 150% desde el valor basal, lo que sea mayor) después de varios días de terapia sin explicación alternativa 1

• Factores de riesgo para nefrotoxicidad 2:

  • Niveles séricos elevados
  • Insuficiencia renal subyacente
  • Medicamentos nefrotóxicos concomitantes

Ajustes Según MIC del Patógeno

• Para alcanzar un AUC/MIC ≥400 (objetivo terapéutico):
  • Si MIC ≤1 mg/L: las concentraciones valle de 15-20 mg/L generalmente lograrán este objetivo 1
  • Si MIC = 2 mg/L: no se puede lograr el objetivo con métodos de dosificación convencionales en pacientes con función renal normal; considerar terapias alternativas 1

Advertencias y Precauciones

• Cuando las dosis individuales excedan 1 g (ej. 1,5 y 2 g), extender el período de infusión a 1,5-2 horas para reducir eventos relacionados con la infusión 1

• El uso inapropiado de vancomicina puede contribuir al desarrollo de enterococos resistentes a vancomicina (ERV) y potencialmente S. aureus resistente a vancomicina (VRSA) 2

• Los nomogramas disponibles actualmente no fueron desarrollados para alcanzar los niveles objetivo recomendados, por lo que se requieren ajustes farmacocinéticos individuales y verificación del logro de las concentraciones séricas objetivo 1