Ajuste de Dosis de Vancomicina Basado en Niveles Séricos
El ajuste de dosis de vancomicina debe basarse en las concentraciones valle (trough) medidas justo antes de la cuarta dosis, con objetivos de 15-20 mg/L para infecciones graves y 10-15 mg/L para infecciones menos severas, modificando la dosis o el intervalo según sea necesario para alcanzar estos niveles. 1
Monitorización de Niveles Séricos
- Momento óptimo para medir niveles valle: Obtener muestras justo antes de la cuarta dosis, cuando se alcanza el estado estacionario 2, 1
- Objetivos de concentración valle según tipo de infección:
Algoritmo de Ajuste de Dosis
1. Dosificación inicial
- Calcular dosis inicial basada en el peso corporal actual (incluso en pacientes obesos) 2, 1, 3
- Dosis estándar: 15-20 mg/kg (peso real) cada 8-12 horas para pacientes con función renal normal 1
- Administrar a velocidad máxima de 10 mg/min o durante al menos 60 minutos (lo que sea más largo) 3
- Usar concentraciones no mayores a 5 mg/mL (hasta 10 mg/mL solo en pacientes que requieran restricción de líquidos) 1, 3
2. Ajuste según función renal
Para pacientes con función renal normal: 2 g/día divididos en 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 12 horas 3
Para pacientes con función renal alterada: Dosis diaria (mg) = 15 × tasa de filtración glomerular (mL/min) 1, 3
Aclaramiento de Creatinina (mL/min) Dosis de Vancomicina (mg/24h) 100 1,545 50 770 30 465 10 155
3. Monitorización y ajuste según niveles valle
Si el nivel valle está por debajo del objetivo:
- Aumentar la dosis o disminuir el intervalo de dosificación 1
Si el nivel valle está por encima del objetivo:
- Extender el intervalo de dosificación o disminuir la dosis 1
- Considerar omitir una dosis si los niveles son significativamente elevados
Si hay deterioro de la función renal:
- Considerar nefrotoxicidad inducida por vancomicina si la creatinina sérica aumenta en 0,5 mg/dL o 150% desde el valor basal 1
- Ajustar dosis según nueva función renal o considerar antibióticos alternativos
Consideraciones Especiales
- Pacientes obesos: Calcular dosis inicial basada en el peso corporal real 1
- Pacientes ancianos: Pueden requerir reducciones de dosis mayores a las esperadas debido a la disminución de la función renal 3
- Pacientes con MIC elevada (≥2 mg/L): Considerar terapias alternativas, ya que puede no ser posible alcanzar la relación AUC/MIC objetivo ≥400 con dosificación convencional 1
- Pacientes con deterioro de la función renal o que reciben agentes nefrotóxicos concurrentes: Considerar antibióticos alternativos 1
Precauciones y Advertencias
- Evitar niveles valle excesivamente altos (>30 mg/L) que se asocian con mayor riesgo de efectos adversos, incluyendo manifestaciones neurológicas 1
- La nefrotoxicidad debe considerarse si hay múltiples aumentos consecutivos de creatinina sérica después de varios días de terapia 1
- Los estudios recientes sugieren que el monitoreo basado en AUC (área bajo la curva) puede ser más preciso para minimizar la nefrotoxicidad asociada a vancomicina mientras se mantiene la eficacia, especialmente para infecciones graves por SARM 4
El ajuste adecuado de la dosis de vancomicina basado en niveles séricos es fundamental para lograr concentraciones terapéuticas efectivas mientras se minimiza el riesgo de toxicidad, especialmente en pacientes con función renal alterada o con infecciones graves que requieren niveles valle más altos.