Uso de Letermovir y Aciclovir como Profilaxis Combinada
Sí, letermovir y aciclovir pueden y deben usarse juntos como profilaxis en pacientes que reciben trasplante de células madre hematopoyéticas, especialmente en aquellos seropositivos para CMV, ya que letermovir no proporciona cobertura contra HSV/VZV. 1
Fundamento para la Terapia Combinada
La combinación de estos antivirales es necesaria porque:
- Letermovir: Actúa específicamente contra el citomegalovirus (CMV) inhibiendo el complejo terminasa viral, pero carece de actividad contra otros herpesvirus 1
- Aciclovir: Proporciona cobertura contra el virus del herpes simple (HSV) y el virus varicela-zóster (VZV) 1
Indicaciones para la Profilaxis Combinada
Pacientes que requieren ambos medicamentos:
- Receptores de trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (HSCT) seropositivos para CMV 2
- Pacientes que reciben terapia con alemtuzumab u otros agentes que depletan células T 1
- Pacientes con enfermedad de injerto contra huésped (GVHD) que requieren inmunosupresión intensiva 1
Duración recomendada:
- Letermovir: Generalmente hasta el día 100 post-trasplante, con posible extensión hasta el día 200 en circunstancias especiales 2
- Aciclovir: Al menos 1 año después del HSCT alogénico en pacientes seropositivos para VZV pretrasplante 1, 2
Consideraciones Farmacológicas
- No existen interacciones farmacológicas significativas documentadas entre letermovir y aciclovir 3
- Letermovir requiere ajuste de dosis (reducción a 240 mg/día) cuando se coadministra con ciclosporina 3
- No es necesario ajustar la dosis de aciclovir cuando se usa con letermovir 3
Beneficios de la Profilaxis Combinada
- Reducción de infecciones por CMV: Letermovir disminuye significativamente la incidencia de infección clínicamente significativa por CMV (38% vs 61% con placebo) 1
- Prevención de reactivación de HSV/VZV: Aciclovir proporciona protección efectiva contra estos virus 1
- Menor toxicidad: Letermovir tiene un perfil de seguridad favorable sin mielotoxicidad ni nefrotoxicidad significativas 4
- Mejores resultados clínicos: La profilaxis con letermovir se ha asociado con menor mortalidad y menores tasas de GVHD 4
Consideraciones Especiales
- La vigilancia de CMV mediante PCR debe continuar durante la profilaxis con letermovir, especialmente en pacientes de alto riesgo 2
- En pacientes que reciben profilaxis con ganciclovir o foscarnet para prevenir la reactivación de CMV, no es necesaria la profilaxis adicional con aciclovir 1
- Sin embargo, es obligatorio el uso de aciclovir en pacientes que reciben profilaxis con letermovir para CMV, ya que este agente carece de actividad contra HSV 1
Evidencia de Eficacia en Profilaxis Secundaria
La combinación también ha mostrado eficacia como profilaxis secundaria después de episodios de infección por CMV:
- En un estudio francés con 80 pacientes que recibieron letermovir como profilaxis secundaria, solo 4 (5.5%) desarrollaron infecciones o enfermedades por CMV 5
- Otro estudio mostró que letermovir como profilaxis secundaria fue efectivo en pacientes de alto riesgo, con solo una reactivación de CMV en una cohorte de alto riesgo 6
Conclusión
La combinación de letermovir y aciclovir como profilaxis proporciona una cobertura antiviral amplia y complementaria, siendo una estrategia efectiva para prevenir infecciones por herpesvirus en pacientes inmunocomprometidos post-trasplante.