Tratamiento para infecciones por KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa)
El tratamiento de primera línea para infecciones por KPC debe ser ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam, administrados por infusión extendida, con terapia combinada en casos graves o bacteriemia. 1
Opciones de tratamiento de primera línea
Ceftazidima-avibactam
- Dosis: 2,5 g IV cada 8 horas por infusión extendida (3 horas) 1, 2
- Eficaz contra enzimas de clase A (KPC), clase C (AmpC) y algunas de clase D (OXA-48) 3
- No es efectiva contra metalo-β-lactamasas (MBL) como NDM, VIM o IMP 3
- Ha demostrado tasas más altas de erradicación microbiológica y curación clínica en comparación con otros tratamientos 3
Meropenem-vaborbactam
- Dosis: 4 g IV cada 8 horas por infusión extendida 1
- Preferible para infecciones pulmonares debido a su mejor penetración en el líquido de revestimiento epitelial pulmonar 1
Opciones alternativas
- Cefiderocol: Considerar en casos de resistencia a las opciones primarias 1
- Imipenem-relebactam: Alternativa válida cuando las opciones primarias no están disponibles 1
Terapia combinada
La terapia combinada ha demostrado mejores resultados que la monoterapia, con tasas de fracaso significativamente menores (25% vs 49%, p=0,01) 4. Combinaciones recomendadas:
- Polimixina (colistina) + carbapenémico: La terapia combinada con colistina redujo la mortalidad en comparación con la monoterapia (35,7% vs 55,5%) 3
- Polimixina + tigeciclina: Eficacia similar a otras combinaciones 3
- Polimixina + aminoglucósido: La combinación de polimixina B con amikacina mostró beneficio de supervivencia en comparación con otros regímenes 5
- Ceftazidima-avibactam + meropenem: Mostró sinergia in vitro y mejoró la supervivencia en modelos de infección 6
Para pacientes con shock séptico o hipotensión, considerar la combinación de un betalactámico y un aminoglucósido 1.
Duración del tratamiento
Ajustar según el sitio de infección y la respuesta clínica 1:
- Bacteriemia: 10-14 días
- Infecciones urinarias complicadas: 7-14 días
- Neumonía: 10 días (puede extenderse en pacientes inmunocomprometidos)
- Endocarditis: curso prolongado (6+ semanas) de terapia antibiótica combinada
Consideraciones especiales
Monitorización terapéutica de fármacos (TDM)
- Recomendada para polimixinas y aminoglucósidos debido a su estrecho índice terapéutico 3
- La TDM guiada por gentamicina se asoció con estancia hospitalaria más corta (20,0 vs 26,3 días), menor tasa de mortalidad (8,6% vs 14,2%) y menor incidencia de nefrotoxicidad (2,8% vs 13,4%) 3
Resistencia emergente
- La identificación rápida del tipo de carbapenemasa es crucial para guiar la terapia antibiótica temprana 1
- Se han reportado casos de K. pneumoniae ST11 resistente a ceftazidima-avibactam que producen variantes KPC-31 y KPC-115 7
- El tratamiento debe ajustarse según los resultados microbiológicos, incluidos los antibiogramas y la detección de mecanismos de resistencia emergentes 1
Tigeciclina
- No se recomienda como monoterapia para bacteriemia por KPC debido a su baja concentración sérica 3
- La tigeciclina a dosis altas (dosis de carga de 200 mg y dosis de mantenimiento de 100 mg cada 12 h) ha mostrado reducir significativamente la mortalidad en comparación con la dosis estándar 3
Algoritmo de tratamiento
Infección confirmada o sospechada por KPC:
- Iniciar ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam
- Para infecciones graves o bacteriemia, considerar terapia combinada
Si hay resistencia a las opciones primarias:
- Cambiar a cefiderocol o imipenem-relebactam
- Considerar terapia combinada con polimixina + aminoglucósido o tigeciclina
Para pacientes con shock séptico:
- Utilizar terapia combinada con dos agentes activos in vitro
- Monitorizar la función renal y ajustar dosis según sea necesario
Ajustar el tratamiento según:
- Resultados microbiológicos
- Sitio de infección
- Respuesta clínica
- Presencia de comorbilidades
La detección temprana y el tratamiento adecuado son cruciales para reducir la mortalidad asociada con las infecciones por KPC, que puede ser alta especialmente en bacteriemias y pacientes críticos.