What is the diagnostic approach for a cerebral ischemic event in a young patient?

Abordaje Diagnóstico para Evento Isquémico Cerebral en Paciente Joven

La resonancia magnética cerebral con secuencias de difusión (DWI) es el estudio de elección para el diagnóstico de evento isquémico cerebral en pacientes jóvenes, complementada con angiorresonancia (MRA) que incluya vasos cervicales e intracraneales para identificar arteriopatías, que son la causa más frecuente en esta población. 1

Evaluación Inicial

Estudios de Neuroimagen Inmediatos

1. Tomografía Computarizada (TC) sin contraste:

   • Debe realizarse de inmediato para descartar hemorragia intracraneal
   • Evaluar signos tempranos de isquemia
   • Menos sensible que la RM para detectar infartos agudos (sensibilidad 16% vs 77% de la RM) 1
   • Útil como estudio inicial por su disponibilidad y rapidez

2. Resonancia Magnética (RM) cerebral con DWI:

   • Estudio de elección para la detección de isquemia aguda 1
   • Sensibilidad del 77% en las primeras 3 horas y superior a la TC hasta 12 horas después del inicio de síntomas
   • Secuencias esenciales:
     • Difusión (DWI): muestra restricción en áreas de isquemia aguda
     • Susceptibilidad (SWI): detecta productos sanguíneos y trombos intravasculares
     • T1 con saturación grasa: especialmente útil para disecciones arteriales

Estudios Vasculares

1. Angiorresonancia (MRA):

   • Debe incluir vasos intracraneales y cervicales 1
   • Valor predictivo positivo del 100% para arteriopatías 1
   • Valor predictivo negativo del 88% (puede no detectar lesiones distales) 1
   • Susceptible a artefactos de flujo que pueden simular estenosis

2. Angiografía Convencional:

   • Sigue siendo el método más definitivo para evaluar anomalías vasculares cerebrales 1
   • Indicada cuando:
     • Se sospecha disección arterial, especialmente de circulación posterior
     • Vasculitis de pequeño vaso
     • MRA no concluyente
   • Baja incidencia de complicaciones neurológicas (0-1%) en centros experimentados 1

Etiologías Específicas en Pacientes Jóvenes

Arteriopatías (53% de los casos) 1

• Moyamoya (22%)
• Disección arterial (15-20%)
• Vasculitis (12%)
• Arteriopatía por anemia falciforme (8%)
• Mutaciones genéticas (ACTA2, CERC1)

Otras Causas Frecuentes 1

• Cardiopatías (31%)
• Infecciones (24%)
• Trastornos agudos/crónicos de cabeza y cuello (23%)
• Condiciones sistémicas agudas/crónicas (41%)
• Trastornos hematológicos como trombocitemia esencial 2

Algoritmo Diagnóstico

1. Fase Aguda (primeras 24 horas):

   • TC sin contraste inmediata para descartar hemorragia
   • Si disponible inmediatamente: RM con DWI + MRA
   • Si no disponible RM: TC + angioTC

2. Fase Subaguda (24-72 horas):

   • RM cerebral completa con DWI si no se realizó inicialmente
   • MRA de vasos intracraneales y cervicales
   • Considerar angiografía convencional si:
     • Sospecha alta de arteriopatía no confirmada por MRA
     • Hallazgos dudosos en MRA
     • Sospecha de vasculitis de pequeño vaso

3. Estudios Complementarios (según sospecha clínica):

   • Ecocardiograma (transtorácico y/o transesofágico)
   • Holter cardíaco (mínimo 24 horas)
   • Estudios hematológicos completos (incluyendo trombofilias)
   • Estudio de autoinmunidad si sospecha de vasculitis

Consideraciones Especiales

• El 52% de los pacientes jóvenes tienen múltiples factores de riesgo 1
• Los AIT en pacientes jóvenes muestran lesiones en DWI en el 15% de los casos, sugiriendo origen embólico 3
• Las arteriopatías son un fuerte indicador de riesgo de recurrencia (66%) 1
• La distribución de los infartos en jóvenes es: circulación anterior (83%), circulación posterior aislada (15%), circulación basilar (4.6%) 1

Pitfalls y Precauciones

• No limitar el estudio a la neuroimagen inicial si es negativa, especialmente si fue solo TC
• No olvidar incluir los vasos cervicales en la evaluación vascular, ya que el 25% de los pacientes tienen anomalías arteriales cerebrales 1
• Considerar que la MRA puede no detectar adecuadamente lesiones de ramas arteriales distales y disecciones de circulación posterior 1
• No descartar AIT en pacientes jóvenes con síntomas transitorios, ya que el 15% tendrán lesiones en DWI 3
• Recordar que la TC tiene limitada sensibilidad para infartos pequeños o de fosa posterior 4