What is the management approach for a patient suspected of brain death following nasal polyp surgery complicated by an injury to the anterior communicating artery?

Manejo de Muerte Encefálica Después de Cirugía de Pólipos Nasales por Lesión de Arteria Comunicante Anterior

El manejo de un paciente con sospecha de muerte encefálica tras una cirugía de pólipos nasales complicada por lesión de la arteria comunicante anterior requiere una evaluación neurológica inmediata, confirmación diagnóstica mediante pruebas complementarias específicas y soporte vital adecuado mientras se completa el diagnóstico.

Evaluación Inicial y Estabilización

• Evaluación neurológica urgente: Realizar una evaluación neurológica completa para determinar el nivel de conciencia, reflejos del tronco encefálico y respuesta motora.

• Estabilización hemodinámica:

  • Mantener presión arterial sistólica >100 mmHg o presión arterial media >80 mmHg 1
  • Evitar hipotensión que pueda empeorar el daño cerebral secundario
  • Evitar reducción muy intensa y rápida de la presión arterial por debajo de 130 mmHg 1

• Manejo de la vía aérea: Asegurar una adecuada oxigenación y ventilación, con intubación orotraqueal si es necesario.

Diagnóstico de Muerte Encefálica

Criterios Clínicos

1. Coma arreactivo (ausencia de respuesta cerebral a estímulos)
2. Ausencia de reflejos del tronco encefálico:
   • Reflejo pupilar
   • Reflejo corneal
   • Reflejo oculocefálico y oculovestibular
   • Reflejo tusígeno
   • Reflejo nauseoso
3. Ausencia de respiración espontánea (test de apnea)

Pruebas Confirmatorias (Ancilares)

1. Angiografía cerebral por TC: Método preciso para confirmar la muerte encefálica con una tasa de precisión del 100% 2. Debe mostrar:

   • Ausencia de opacificación de:
     • Arterias carótidas internas más allá del segmento cavernoso
     • Arterias cerebrales medias
     • Arterias cerebrales anteriores
     • Segmentos distales de arterias vertebrales
     • Arteria basilar
     • Venas cerebrales internas
     • Gran vena cerebral

2. Electroencefalograma (EEG): Ausencia de actividad eléctrica cerebral.

Manejo Específico de la Lesión Vascular

La lesión de la arteria comunicante anterior durante la cirugía de pólipos nasales es una complicación rara pero potencialmente fatal 3, 4. El mecanismo habitual es la perforación de la lámina cribiforme con lesión vascular directa.

Consideraciones Anatómicas

• La arteria comunicante anterior conecta ambas arterias cerebrales anteriores y proporciona ramas perforantes importantes para el quiasma óptico y el hipotálamo anterior 5
• La lesión puede provocar hemorragia subaracnoidea basilar masiva 3

Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea Aguda (si el paciente no está en muerte encefálica)

1. Reversión de anticoagulación/antiagregación (si aplica):

   • Para pacientes con antiagregantes: No se recomienda transfusión de plaquetas 1
   • Para pacientes con antagonistas de vitamina K: Concentrado de complejo protrombínico cuando INR ≥2.0 1
   • Para pacientes con anticoagulantes orales directos: Administrar antídoto específico 1

2. Control de la presión arterial:

   • Mantener presión arterial sistólica entre 130-150 mmHg 1

Comunicación con la Familia

• Explicar de manera clara y empática la situación clínica, el procedimiento realizado, y la necesidad médica de las intervenciones 6
• Informar sobre el proceso diagnóstico de muerte encefálica y su significado
• Ofrecer apoyo psicológico y espiritual según las necesidades de la familia

Consideraciones Médico-Legales

• Documentar detalladamente todo el proceso diagnóstico y terapéutico
• Registrar la causa de muerte como "complicaciones de cirugía nasal/sinusal, con perforación de la base del cráneo y destrucción hemorrágica del tejido cerebral" 3
• Clasificar la manera de muerte como accidental 3, 4

Prevención de Casos Similares

• Entrenamiento estandarizado y completo para profesionales que realizan intervenciones transcatéter 1
• Evaluación preoperatoria cuidadosa para asegurar las mejores condiciones clínicas en términos hemodinámicos, coagulativos y metabólicos 1
• Técnica quirúrgica adecuada con especial atención a los límites anatómicos durante la cirugía de pólipos nasales

Esta complicación, aunque extremadamente rara, destaca la importancia de conocer la anatomía de la base del cráneo durante los procedimientos nasosinusales y la necesidad de un manejo multidisciplinario inmediato cuando ocurren complicaciones graves.