How do I maintain a mean arterial pressure (MAP) above 80mmHg in a patient with multisystem trauma, including traumatic brain injury and hemothorax drained with a chest tube: with blood products alone or with added vasopressors?

Mantenimiento de la Presión Arterial Media en Trauma Multisistémico con Traumatismo Craneal y Hemotórax

En pacientes con trauma multisistémico que incluye traumatismo craneal y hemotórax drenado con tubo pleural, se recomienda el uso de vasopresores (noradrenalina) en combinación con hemoderivados para mantener una presión arterial media (PAM) ≥80 mmHg.

Objetivos de presión arterial

• En pacientes con traumatismo craneal severo (GCS ≤8): Mantener PAM ≥80 mmHg para asegurar una adecuada perfusión cerebral 1, 2
• En pacientes con trauma sin lesión cerebral: Mantener presión sistólica de 80-90 mmHg (PAM 50-60 mmHg) hasta controlar el sangrado 1

Estrategia de reanimación

Primera línea: Hemoderivados y cristaloides

1. Iniciar reanimación con cristaloides:

   • Usar solución salina 0.9% o cristaloides balanceados 1, 2
   • Evitar soluciones hipotónicas como Ringer lactato en pacientes con trauma craneal 1
   • Limitar volúmenes excesivos para evitar coagulopatía, síndrome compartimental abdominal y edema cerebral 1

2. Administrar hemoderivados:

   • Transfundir para mantener hemoglobina entre 70-90 g/L 1
   • Considerar recuperación de células sanguíneas (cell salvage) en casos de sangrado severo 1

Segunda línea: Vasopresores

1. Indicaciones para vasopresores:

   • Cuando la estrategia de reposición de volumen no logra mantener la PAM objetivo ≥80 mmHg 1
   • En presencia de traumatismo craneal severo para mantener adecuada perfusión cerebral 2

2. Elección del vasopresor:

   • Noradrenalina: Primera elección para mantener la PAM objetivo 1
   • Dobutamina: Añadir en caso de disfunción miocárdica 1

Monitorización y control

1. Monitorización hemodinámica:

   • Medición continua de presión arterial, preferentemente con línea arterial 2
   • Evaluación seriada de lactato y/o déficit de base para estimar la extensión del sangrado y la hipoperfusión tisular 1
   • Monitorización temprana y repetida de coagulación (PT/INR, fibrinógeno, plaquetas) 1

2. Control de temperatura:

   • Implementar medidas tempranas para reducir la pérdida de calor y calentar al paciente hipotérmico 1
   • Mantener normotermia para optimizar la coagulación

Consideraciones especiales

1. Manejo de presión intracraneal (PIC):

   • Si la PIC >20 mmHg, considerar manitol 0,25-0,5 g/kg IV 2
   • La presión de perfusión cerebral (PPC) se calcula como PAM - PIC, mantener PPC ≥60 mmHg 2

2. Control del sangrado torácico:

   • Asegurar funcionamiento adecuado del tubo pleural
   • Considerar toracotomía si drenaje persistente >200 ml/hora por más de 2-4 horas

Evidencia y justificación

La evidencia actual apoya el uso de vasopresores en pacientes con traumatismo craneal y shock. Un estudio experimental demostró que la combinación de vasopresores (fenilefrina o vasopresina) con cristaloides fue superior al uso de fluidos solos o vasopresores solos para mantener la presión de perfusión cerebral >60 mmHg 3.

Aunque tradicionalmente se ha desaconsejado el uso de vasopresores en trauma por preocupación de empeorar la perfusión orgánica 4, la fisiopatología del shock traumático es compleja e involucra una fase inicial simpaticoexcitatoria seguida de una fase de vasodilatación simpaticoinhibitoria 4. La hipotensión persistente y la hipoperfusión se asocian con peor coagulopatía y función orgánica.

Estudios recientes muestran que los pacientes con traumatismo craneal severo tienen mayor probabilidad de recibir vasopresores durante la fase temprana de atención al trauma (odds ratio 10.2, IC 95% 2.7-38.5) 5, lo que refleja la práctica clínica actual.

Advertencias y precauciones

• Evitar hipotensión (PAS <100 mmHg) y hipertensión excesiva (PAS >160 mmHg) para reducir el riesgo de expansión de hematomas 2
• La estrategia de hipotensión permisiva está contraindicada en pacientes con traumatismo craneal y lesiones espinales 1
• Monitorizar estrechamente la función renal y la producción de orina cuando se utilizan vasopresores
• Un estudio experimental identificó que una PAM de 70 mmHg podría ser la presión ideal de reanimación para TBI combinado con shock hemorrágico no controlado 6, pero las guías clínicas actuales recomiendan mantener PAM ≥80 mmHg en TBI severo 1, 2