What is the recommended prophylaxis for a Cytomegalovirus (CMV) negative recipient receiving a transplant from a CMV positive donor?

Profilaxis para Receptor CMV Negativo con Donador CMV Positivo

Para receptores CMV negativos que reciben un trasplante de un donador CMV positivo, se debe implementar una estrategia preventiva preemptiva con monitorización semanal de CMV y tratamiento con ganciclovir al detectar viremia, o alternativamente, profilaxis con valganciclovir desde el momento del injerto hasta 100-200 días post-trasplante. 1

Estrategias de Prevención

Estrategia Preemptiva (Preferida)

• La estrategia preemptiva es preferida sobre la profilaxis universal para receptores CMV-negativos que reciben células de donantes CMV-positivos (D+/R-) debido a la baja tasa de infección activa cuando se utilizan productos sanguíneos filtrados 1
• Requiere:
  • Monitorización semanal desde el día 10 hasta el día 100 post-trasplante mediante:
    • Detección de antigenemia pp65 (preferida por su rapidez y sensibilidad) 1
    • O PCR para detección de ADN-CMV 1
  • Inicio inmediato de ganciclovir intravenoso cuando se detecta viremia 1

Estrategia de Profilaxis Universal

• Administración de valganciclovir (900 mg/día) a todos los receptores en riesgo desde el momento del injerto hasta 100 días post-trasplante 1
• En pacientes de alto riesgo (D+/R-), extender la profilaxis a 200 días ha demostrado reducir significativamente la incidencia de enfermedad por CMV (16.8% vs 36.8%) 2, 3
• Ajustar dosis según función renal 4

Medicamentos Recomendados

Primera línea

• Valganciclovir oral: 900 mg una vez al día (ajustar según función renal) 4, 2
  • Iniciar dentro de los primeros 10 días post-trasplante 4
  • Mantener durante 100-200 días 2, 3

Alternativas

• Ganciclovir intravenoso: Para pacientes que no toleran vía oral 1
• Letermovir: Ha demostrado ser no inferior a valganciclovir con menor tasa de leucopenia/neutropenia (26% vs 64%) 5
  • Nota: Letermovir carece de cobertura contra HSV y VZV, por lo que se debe continuar la profilaxis para estos virus 1

Monitorización Durante la Profilaxis

• Hemograma completo semanal durante el primer mes 4
• Pruebas de función renal mensuales 4
• Monitorización de carga viral si aparecen síntomas 4

Precauciones Adicionales

• Los receptores CMV-negativos de trasplantes de donantes CMV-negativos (R-/D-) deben recibir únicamente células rojas leucorreducidas o CMV-negativas y plaquetas leucorreducidas (<1 x 10^6 leucocitos/unidad) 1
• Medidas para reducir exposición a CMV:
  • Evitar compartir utensilios de comida 1
  • Lavado regular de manos, especialmente después de cambiar pañales o limpiar secreciones orales y nasales 1
  • Uso de preservativos durante contacto sexual si la pareja puede ser CMV positiva 1

Consideraciones Especiales

• En pacientes que reciben anticuerpos depletores de células T, considerar extender la profilaxis por 6 semanas adicionales 4
• Si se desarrolla enfermedad por CMV a pesar de la profilaxis, iniciar tratamiento con ganciclovir intravenoso o valganciclovir oral hasta que el CMV no sea detectable por PCR 4
• La neutropenia es un efecto secundario común del valganciclovir que puede requerir reducción de dosis o apoyo con G-CSF 1

Advertencias

• La interrupción prematura de la profilaxis con valganciclovir aumenta significativamente el riesgo de enfermedad por CMV 6
• El aciclovir y valaciclovir tienen excelentes perfiles de seguridad pero son débilmente activos contra CMV y no se recomiendan como profilaxis 1, 4
• La administración de inmunoglobulinas para profilaxis de infección por CMV en pacientes negativos no está recomendada 1