Por qué la diplopía binocular es más sugestiva de enfermedades neurológicas
La diplopía binocular es más sugestiva de enfermedades neurológicas porque se origina por una desalineación de los ejes visuales debido a disfunción de nervios craneales, alteraciones en la unión neuromuscular o trastornos del tronco cerebral, mientras que la diplopía monocular generalmente se relaciona con patologías intraoculares. 1
Mecanismos de la diplopía binocular vs. monocular
Diplopía binocular
- Definición: Visión doble que desaparece al cubrir un ojo
- Mecanismo principal: Desalineación de los ejes visuales que causa que las imágenes caigan en la fóvea del ojo fijador y en la retina extrafoveal del ojo no fijador 2
- Causas neurológicas comunes:
- Parálisis de nervios craneales (III, IV, VI)
- Miastenia gravis (trastorno de la unión neuromuscular)
- Desviación oblicua (skew deviation) por lesiones del tronco cerebral
- Enfermedad de Graves (oftalmopatía tiroidea)
- Lesiones del tronco cerebral o seno cavernoso
Diplopía monocular
- Definición: Visión doble que persiste al cubrir el ojo contralateral
- Mecanismo principal: Patología intraocular que hace que la imagen de un objeto caiga simultáneamente en la fóvea y en la retina extrafoveal del mismo ojo 3
- Causas comunes:
- Errores refractivos
- Alteraciones de los medios oculares (cataratas, opacidades corneales)
- Ojo seco
- Membranas epirretinianas
Características diagnósticas diferenciales
Evaluación de la diplopía binocular de origen neurológico:
- Aparición súbita y debilitante 2
- Asociada a otros signos neurológicos como:
- Ptosis palpebral (parálisis del III par)
- Alteraciones pupilares
- Limitación de movimientos oculares en direcciones específicas
- Posiciones compensatorias de la cabeza
- Patrón de desviación ocular característico según el nervio craneal afectado 4
- Respuesta positiva a la prueba de tres pasos (para parálisis del IV par)
- Puede empeorar con la fatiga (miastenia gravis)
Pruebas diagnósticas específicas para diplopía binocular:
- Prueba de cover/uncover y cover alternante para detectar desviaciones oculares
- Prueba de doble varilla de Maddox para evaluar desviaciones torsionales
- Prueba de Lancaster para mapear la desviación en diferentes posiciones de la mirada
- Neuroimagen (RM o TC) para evaluar estructuras del tronco cerebral, nervios craneales o seno cavernoso 1
Casos especiales de diplopía binocular
Síndrome de fóvea arrastrada
- Aunque es de origen retiniano, causa diplopía binocular por desalineación foveal 5
- Mecanismo: la tracción retiniana causa desplazamiento de la fóvea en un ojo, creando rivalidad centro-periférica 5
- Diagnóstico: prueba patognomónica de luces encendidas/apagadas o prueba de optotipo-marco 5
- Este caso demuestra que incluso algunas patologías retinianas pueden manifestarse como diplopía binocular cuando afectan la alineación foveal
Importancia clínica de la distinción
La diplopía binocular requiere evaluación neurológica urgente, especialmente si es de inicio súbito, ya que puede ser signo de:
- Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
- Aneurisma (especialmente en parálisis del III par con afectación pupilar)
- Compresión de nervios craneales por tumores
- Enfermedades desmielinizantes como esclerosis múltiple
La diplopía monocular raramente representa una emergencia neurológica, aunque existen excepciones como la hipertensión intracraneal idiopática 3
Algoritmo diagnóstico
- Determinar si la diplopía es monocular o binocular (cubrir un ojo)
- Si es binocular:
- Evaluar movimientos oculares en las nueve posiciones de la mirada
- Realizar prueba de cover/uncover para identificar la desviación
- Buscar signos asociados (ptosis, midriasis, etc.)
- Considerar neuroimagen si hay sospecha de patología neurológica
- Si es monocular:
- Realizar examen con lámpara de hendidura
- Evaluar refracción y medios oculares
- Considerar causas retinianas
La correcta identificación del tipo de diplopía permite dirigir el diagnóstico hacia causas neurológicas cuando es binocular o hacia causas oftalmológicas cuando es monocular, optimizando así el abordaje diagnóstico y terapéutico.