What are the key diagnostic and treatment approaches for acute pancreatitis?

Diagnóstico de Pancreatitis Aguda

El diagnóstico de pancreatitis aguda debe basarse principalmente en la determinación de lipasa sérica (>3 veces el límite superior normal), que es superior a la amilasa por su mayor sensibilidad y especificidad, junto con la presentación clínica característica de dolor abdominal. 1, 2

Criterios Diagnósticos

El diagnóstico de pancreatitis aguda requiere al menos dos de los siguientes tres criterios:

1. Presentación clínica:

   • Dolor abdominal superior característico (epigástrico, intenso, persistente)
   • Náuseas y vómitos frecuentemente asociados 1, 2
   • Ocasionalmente signos cutáneos como equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Grey-Turner) 1

2. Marcadores bioquímicos:

   • Lipasa sérica: Elevación >3 veces el límite superior normal (sensibilidad 100%, especificidad 99%) 2
   • Amilasa sérica: Elevación >4 veces el valor normal (menos sensible que lipasa) 1
   • La lipasa permanece elevada por más tiempo, permitiendo diagnóstico en etapas más tardías 3, 4

3. Estudios de imagen:

   • TC con contraste: Método de elección cuando hay duda diagnóstica 1
   • Ultrasonido: Menos útil para visualizar el páncreas, pero ayuda a identificar cálculos biliares 1

Evaluación de Severidad

La evaluación temprana de la severidad es crucial para determinar el pronóstico y manejo:

• Criterios de Atlanta: Estándar para definir severidad 1

• Factores pronósticos de complicaciones:

  • Impresión clínica de severidad
  • Obesidad
  • APACHE II ≥6 en primeras 24 horas (sensibilidad 95%)
  • Proteína C reactiva >150 mg/L a las 48 horas
  • Puntuación de Glasgow ≥3
  • Falla orgánica persistente después de 48 horas 1, 2

• Índice de severidad por TC:

  Puntuación	Complicaciones	Mortalidad
  0-3	8%	3%
  4-6	35%	6%
  7-10	92%	17%

Determinación de Etiología

La etiología debe determinarse en al menos el 80% de los casos, con menos del 20% clasificados como idiopáticos 1:

• Litiasis biliar: Causa más frecuente, requiere ultrasonido abdominal
• Alcoholismo: Segunda causa más común
• Otras causas: Hipertrigliceridemia, medicamentos, post-CPRE, trauma, infecciones

Consideraciones Importantes

• La lipasa es superior a la amilasa para el diagnóstico, con mayor sensibilidad y especificidad 3, 4
• Aunque la lipasa es altamente específica cuando está elevada, todos los enzimas pancreáticos tienen baja sensibilidad para el diagnóstico 4
• Existen casos raros de pancreatitis aguda con lipasa normal, por lo que el contexto clínico sigue siendo importante 5
• La combinación de lipasa y amilasa no aumenta significativamente la precisión diagnóstica 4, 6
• Los niveles de enzimas pancreáticas pueden estar elevados en condiciones no pancreáticas, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos 7

Manejo Inicial

• Resucitación con líquidos: Guiada por evaluación hemodinámica frecuente
• Manejo del dolor: Enfoque multimodal con analgesia intravenosa
• Nutrición: Enteral preferida sobre parenteral para prevenir complicaciones infecciosas
• CPRE urgente: Dentro de 24 horas para pacientes con colangitis concomitante 2

La mortalidad global debe ser inferior al 10%, y menos del 30% en aquellos diagnosticados con enfermedad grave 1.