El Reflejo de Cushing en la Hipertensión Intracraneal
El reflejo de Cushing se produce cuando el aumento de la presión intracraneal causa estiramiento y presión sobre el tronco encefálico, lo que desencadena una respuesta caracterizada por hipertensión arterial, bradicardia y alteraciones respiratorias como mecanismo protector para mantener la perfusión cerebral adecuada. 1
Mecanismo fisiopatológico
El reflejo de Cushing ocurre a través de los siguientes mecanismos:
Compresión del tronco encefálico:
- El aumento de la presión intracraneal (PIC) ejerce presión sobre el tronco encefálico
- Esta compresión estimula los centros vasomotores en el bulbo raquídeo 1
Respuesta fisiológica protectora:
- Se activa como mecanismo compensatorio para mantener la presión de perfusión cerebral (PPC)
- La PPC se calcula como: PPC = Presión arterial media (PAM) - PIC 2
- Cuando la PIC aumenta, el cuerpo eleva la presión arterial para mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado
Componentes de la tríada de Cushing:
Importancia clínica
El reflejo de Cushing tiene gran relevancia clínica por varios motivos:
Signo de alarma: La aparición de hipertensión con bradicardia puede ser un signo de advertencia temprano de aumento crítico de la PIC 4
Valor pronóstico: Valores de PIC superiores a 20-40 mmHg se asocian con mayor riesgo de mortalidad y mal pronóstico neurológico, con un riesgo 6,9 veces mayor de mortalidad cuando la PIC supera los 40 mmHg 5
Indicador de herniación inminente: La tríada completa de Cushing puede indicar herniación cerebral y compresión fatal del tronco encefálico si no se trata rápidamente 3
Presentaciones clínicas
Es importante destacar que el reflejo de Cushing puede presentarse de forma incompleta o atípica:
En algunos casos, la bradicardia puede ser el único componente visible de la tríada, especialmente en pacientes con soporte circulatorio 6
Las causas de bradicardia en contexto neuroquirúrgico incluyen:
- Lesiones ocupantes de espacio (hematoma subdural, tumores, hidrocefalia)
- Procedimientos neuroquirúrgicos
- Crisis epilépticas y no epilépticas
- Reflejo trigémino-cardíaco
- Lesiones cerebelosas y espinales 1
Manejo de la hipertensión intracraneal
El manejo de la hipertensión intracraneal que provoca el reflejo de Cushing debe ser agresivo:
Monitorización de la PIC: Se recomienda en pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) moderada a grave con disminución del nivel de conciencia, utilizando monitores intraparenquimatosos o catéteres ventriculares 5
Objetivos terapéuticos:
- Mantener la PIC por debajo de 20 mmHg
- Mantener la PPC entre 60-70 mmHg 5
Medidas generales:
- Elevación de la cabecera de la cama a 30°
- Evitar la hipotensión arterial
- Mantener normocapnia 5
Tratamientos específicos:
- Drenaje ventricular externo en casos de hidrocefalia
- Evacuación quirúrgica para hematomas grandes con efecto de masa
- Control de la presión arterial con objetivo de PAS <140 mmHg 5
Consideraciones especiales
El reflejo de Cushing debe diferenciarse de otras causas de hipertensión secundaria:
La encefalopatía hipertensiva puede presentar signos neurológicos difusos, alteraciones visuales y cambios en el nivel de conciencia 7
El reflejo de Cushing representa una respuesta protectora y efectiva del cerebro para preservar una presión de perfusión cerebral adecuada a pesar del aumento de la presión intracraneal 1, 4
Es fundamental reconocer este reflejo como un mecanismo fisiológico con valor diagnóstico y pronóstico, no simplemente como un signo pre-terminal, ya que su identificación temprana puede permitir intervenciones que mejoren el resultado neurológico del paciente.