Uso de la Tomografía por Impedancia Eléctrica en Pacientes con SDRA
La tomografía por impedancia eléctrica (TIE) es una herramienta fundamental para optimizar la ventilación mecánica en pacientes con SDRA, permitiendo la titulación individualizada de PEEP mediante la evaluación del colapso pulmonar y la sobredistensión en tiempo real, lo que mejora la protección pulmonar y potencialmente los resultados clínicos.
Principios básicos de la TIE en SDRA
La TIE es una técnica no invasiva que permite monitorizar la distribución regional de la ventilación a la cabecera del paciente. Funciona mediante:
- Colocación de una banda de electrodos alrededor del tórax del paciente
- Medición de cambios en la impedancia eléctrica que reflejan cambios en el volumen de aire pulmonar
- Generación de imágenes dinámicas en tiempo real que muestran la distribución de la ventilación
Aplicaciones clínicas principales en SDRA
1. Titulación de PEEP óptima
El método de sobredistensión y colapso pulmonar (OD-CL) es el más utilizado para titular la PEEP en pacientes con SDRA 1:
- Se realiza durante una maniobra de PEEP decremental (generalmente desde 24 hasta 6 cmH2O)
- Evalúa los cambios en la compliance regional durante diferentes niveles de PEEP
- Identifica la PEEP óptima en el punto de intersección entre las curvas de colapso y sobredistensión
- Este enfoque ha demostrado mejorar la mecánica respiratoria y potencialmente los resultados en SDRA 1
Procedimiento recomendado:
- Utilizar ventilación controlada por volumen con pausa inspiratoria >0.5 segundos
- Realizar maniobra de reclutamiento alveolar
- Iniciar PEEP alta (20-24 cmH2O) y reducir gradualmente (en pasos de 2-4 cmH2O)
- Registrar datos de TIE en cada nivel de PEEP
- Identificar la PEEP que minimiza tanto el colapso como la sobredistensión
2. Evaluación de la homogeneidad de la ventilación
La TIE permite evaluar la homogeneidad de la ventilación, un factor crítico en SDRA 1:
- Calcula índices como la fracción dorsal de ventilación y el centro de ventilación
- Detecta el fenómeno de "pendelluft" (movimiento de aire entre regiones pulmonares)
- Identifica regiones con diferentes constantes de tiempo (reclutamiento/desreclutamiento)
3. Monitorización durante posición prono
La TIE es especialmente útil para evaluar los efectos fisiológicos de la posición prona en pacientes con SDRA 2:
- Permite visualizar la redistribución de la ventilación hacia regiones dorsales
- Ayuda a identificar pacientes que probablemente se beneficiarán del prono
- Facilita la evaluación de la homogeneidad de la ventilación antes y después del cambio de posición
- Puede predecir la "mejora de la protección pulmonar" por posición prona mediante la evaluación del volumen corriente en regiones dependientes y no dependientes 2
4. Monitorización de la ventilación-perfusión
La TIE permite evaluar la relación ventilación-perfusión regional (V/Q) 1:
- Utiliza técnica de bolo de solución salina hipertónica para evaluar la perfusión
- Identifica áreas con desequilibrio V/Q
- Proporciona información sobre el intercambio gaseoso regional
Ventajas y limitaciones
Ventajas:
- No invasiva y sin radiación
- Monitorización continua a la cabecera del paciente
- Detección temprana de eventos adversos (neumotórax, desreclutamiento)
- Evaluación dinámica de los efectos de intervenciones terapéuticas
Limitaciones:
- Resolución espacial limitada comparada con TC
- Representa solo un corte transversal del tórax
- Requiere calibración y estabilidad de la señal
- Desafíos en pacientes con respiración espontánea debido a variabilidad y artefactos
Recomendaciones prácticas para el uso de TIE en SDRA
Titulación de PEEP:
- Utilizar el método OD-CL durante una maniobra de PEEP decremental
- Seleccionar la PEEP que minimice tanto el colapso como la sobredistensión
- Considerar repetir la titulación cuando cambien las condiciones del paciente
Ajuste del volumen corriente:
- Combinar los resultados de la titulación de PEEP con la guía de volumen corriente de la TIE
- Ajustar para minimizar la sobredistensión regional y el reclutamiento/desreclutamiento cíclico
- Mantener volúmenes corrientes bajos (4-8 ml/kg de peso corporal predicho) según las guías de SDRA 3
Evaluación de la posición prona:
- Utilizar TIE para evaluar la redistribución de la ventilación durante el prono
- Identificar pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse (aquellos con menor ventilación dependiente, mayor ventilación no dependiente y peor homogeneidad en posición supina) 2
- Monitorizar el reclutamiento dorsal durante y después del prono
Monitorización durante ventilación espontánea:
- Evaluar el fenómeno de pendelluft para detectar esfuerzos respiratorios excesivos
- Monitorizar la distribución regional de la ventilación durante el destete
- Considerar las limitaciones técnicas debido a la variabilidad respiratoria
Conclusión
La TIE representa una herramienta valiosa para la monitorización y optimización de la ventilación mecánica en pacientes con SDRA. Su capacidad para evaluar la distribución regional de la ventilación permite una titulación más precisa de la PEEP y otros parámetros ventilatorios, lo que podría mejorar la protección pulmonar y potencialmente los resultados clínicos. La evidencia reciente sugiere que la PEEP personalizada derivada de la TIE puede lograr una distribución más homogénea de la ventilación 4, aunque se necesitan más estudios para determinar si este enfoque se traduce en una mejora de los resultados.