Estrategia de cribado para Síndrome de Hipoventilación por Obesidad (SHO) en pacientes obesos con sospecha baja o moderada
Para pacientes obesos con sospecha baja a moderada de SHO (<20%), se recomienda utilizar el nivel de bicarbonato sérico como prueba inicial de cribado, con un punto de corte de 27 mmol/L, para decidir cuándo medir la PaCO2: en pacientes con bicarbonato sérico <27 mmol/L se puede evitar medir la PaCO2, ya que el diagnóstico de SHO es muy improbable; mientras que en pacientes con bicarbonato sérico >27 mmol/L, se debe medir la PaCO2 para confirmar o descartar el diagnóstico de SHO. 1
Algoritmo de cribado para SHO en pacientes obesos con sospecha baja-moderada
Evaluación inicial:
- Identificar pacientes obesos (IMC ≥30 kg/m²) con trastornos respiratorios del sueño
- Estimar la probabilidad pretest de SHO (<20% para sospecha baja-moderada)
Prueba de cribado inicial:
- Solicitar nivel de bicarbonato sérico
Interpretación de resultados:
- Si bicarbonato sérico <27 mmol/L → No es necesario realizar gasometría arterial (diagnóstico de SHO muy improbable)
- Si bicarbonato sérico >27 mmol/L → Realizar gasometría arterial para medir PaCO2
Confirmación diagnóstica:
- Si PaCO2 >45 mmHg (a nivel del mar) → Diagnóstico de SHO confirmado (después de excluir otras causas de hipoventilación)
- Realizar polisomnografía o poligrafía respiratoria para determinar el patrón de trastorno respiratorio durante el sueño
Fundamentos y evidencia
Esta estrategia de cribado está respaldada por las guías de la Sociedad Torácica Americana (ATS) 1, que indican que utilizar un umbral de 27 mmol/L de bicarbonato sérico en pacientes obesos con apnea obstructiva del sueño (AOS) y baja a moderada sospecha clínica de SHO permitiría evitar pruebas adicionales, como gasometría arterial, en aquellos con niveles de bicarbonato <27 mmol/L (64-74% de pacientes obesos con AOS).
El SHO se define por la combinación de obesidad (IMC >30 kg/m²), trastornos respiratorios del sueño y hipercapnia diurna en vigilia (PaCO2 >45 mmHg a nivel del mar), después de excluir otras causas de hipoventilación 1, 2. Es la forma más grave de compromiso respiratorio inducido por obesidad y conduce a graves secuelas, incluyendo mayores tasas de mortalidad, insuficiencia cardíaca crónica, hipertensión pulmonar y hospitalización por insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda sobre crónica 1.
Consideraciones importantes
No se recomienda utilizar la SpO2 durante la vigilia para decidir cuándo medir la PaCO2 en pacientes con sospecha de SHO, ya que no hay suficientes datos sobre la utilidad de la SpO2 en este contexto 1.
Aproximadamente el 90% de los pacientes con SHO tienen apnea obstructiva del sueño (AOS) coexistente, con casi el 70% presentando AOS grave (IAH >30 eventos/h) 1, 2.
La presencia de hipercapnia diurna se explica por varios mecanismos coexistentes, como cambios relacionados con la obesidad en el sistema respiratorio, alteraciones en el impulso respiratorio y anomalías respiratorias durante el sueño 2.
Esta estrategia de cribado es particularmente útil en entornos clínicos donde realizar gasometrías arteriales a todos los pacientes obesos con sospecha de SHO sería poco práctico o costoso.
Pitfalls y caveats
Es importante recordar que esta estrategia de cribado es aplicable solo para pacientes con probabilidad pretest baja a moderada (<20%). Para pacientes con alta probabilidad pretest de SHO, se sugiere medir directamente la PaCO2 1.
No asumir que toda la disnea en pacientes obesos se debe al desacondicionamiento físico; se debe considerar el SHO como diagnóstico diferencial 3.
El diagnóstico definitivo de SHO requiere la confirmación de hipercapnia diurna mediante gasometría arterial y un estudio del sueño para determinar el patrón de trastorno respiratorio 1, 3.
La oximetría nocturna como herramienta de cribado puede tener diferente sensibilidad y especificidad según el IMC del paciente 4, por lo que debe interpretarse con precaución.
Al seguir este algoritmo de cribado, se puede optimizar la identificación de pacientes con SHO de manera eficiente, permitiendo un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno para reducir las complicaciones asociadas.