Hipercapnia severa en vigilia con AOS leve o ausente predice mayor probabilidad de fracaso de CPAP en SHO
La hipercapnia severa en vigilia (PaCO₂ ≥55 mmHg) con apnea obstructiva del sueño (AOS) leve o ausente es el hallazgo que mejor predice que un paciente con síndrome de hipoventilación por obesidad (SHO) no responderá a CPAP y requerirá ventilación no invasiva (NIV) 1.
Fundamentos fisiopatológicos
La elección entre CPAP y NIV en pacientes con SHO debe basarse en la fisiopatología subyacente:
Pacientes con SHO y AOS grave (IAH >30 eventos/h):
- La mayoría de los pacientes con SHO (>70%) tienen AOS grave concomitante
- En estos casos, el CPAP suele ser suficiente como tratamiento inicial 1
- El CPAP elimina las obstrucciones de la vía aérea superior, mejorando la ventilación
Pacientes con SHO e hipercapnia severa con AOS leve o ausente:
- Presentan hipoventilación primaria no relacionada con obstrucciones
- Requieren soporte ventilatorio adicional que el CPAP no puede proporcionar
- La NIV proporciona presión inspiratoria que aumenta el volumen corriente 2
Evidencia que respalda la recomendación
La guía de práctica clínica de la American Thoracic Society (2019) señala que mientras el CPAP es adecuado para la mayoría de pacientes con SHO y AOS grave concomitante, hay menos certeza sobre su eficacia en pacientes con SHO que no tienen AOS grave 1.
Los estudios muestran que:
Los pacientes con hipercapnia severa en vigilia (PaCO₂ ≥55 mmHg) y AOS leve o ausente tienen mayor probabilidad de fracaso con CPAP debido a que:
- Presentan alteraciones en el control central de la respiración
- Tienen mayor debilidad de los músculos respiratorios
- Requieren soporte ventilatorio activo durante el sueño 2
En contraste, los pacientes con AOS grave predominante (opción A) responden bien al CPAP, ya que la eliminación de las obstrucciones es suficiente para normalizar la ventilación 1, 3
Los pacientes con IMC 30-35 kg/m² y HCO₃⁻ <27 mEq/L (opción C) no presentan características de alto riesgo para fracaso de CPAP, ya que el bicarbonato no elevado sugiere ausencia de hipercapnia crónica significativa 1
Algoritmo de decisión para selección de terapia
Para determinar qué pacientes con SHO requieren NIV en lugar de CPAP:
Evaluar la severidad de la AOS:
- IAH >30 eventos/h con predominio de apneas obstructivas → CPAP como primera línea
- IAH <30 eventos/h o ausente → considerar NIV
Evaluar la severidad de la hipercapnia diurna:
- PaCO₂ ≥55 mmHg → mayor probabilidad de necesitar NIV
- PaCO₂ <55 mmHg → mayor probabilidad de respuesta a CPAP
Considerar otros factores:
- IMC >40 kg/m² → mayor riesgo de fracaso con CPAP
- HCO₃⁻ >27 mEq/L persistentemente elevado → sugiere hipercapnia crónica
Implicaciones clínicas
La identificación temprana de pacientes con SHO que probablemente no responderán a CPAP permite:
- Iniciar directamente la terapia más apropiada (NIV)
- Evitar retrasos en la normalización de los gases sanguíneos
- Reducir el riesgo de hospitalizaciones recurrentes
- Mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad 1, 4
Advertencias y precauciones
- Algunos pacientes con hipercapnia severa inicial pueden mejorar con CPAP después de un período de estabilización con NIV 2, 3
- Se recomienda reevaluar periódicamente a los pacientes para determinar si pueden ser transferidos de NIV a CPAP una vez estabilizados 4, 3
- La adherencia al tratamiento es crucial para el éxito, independientemente del modo ventilatorio seleccionado 4
En conclusión, la hipercapnia severa en vigilia (PaCO₂ ≥55 mmHg) con AOS leve o ausente es el factor más predictivo de fracaso de CPAP en pacientes con SHO, requiriendo estos pacientes tratamiento con NIV para normalizar su ventilación y mejorar los resultados clínicos.