Tratamiento del Linfoma de Zona Marginal
El tratamiento del linfoma de zona marginal debe basarse en el subtipo específico, la etapa de la enfermedad y la presencia de síntomas, con rituximab solo o combinado con quimioterapia como el estándar de atención para la enfermedad sintomática. 1
Clasificación y Evaluación Inicial
El linfoma de zona marginal (LZM) se clasifica en tres subtipos principales:
- Linfoma de zona marginal extranodal (MALT): El más común, especialmente el gástrico
- Linfoma de zona marginal esplénico (LZME)
- Linfoma de zona marginal nodal (LZMN)
La evaluación inicial debe incluir:
- Determinación del subtipo de LZM
- Estadificación completa (examen físico, análisis de sangre, TC de tórax/abdomen/pelvis)
- Biopsia de médula ósea
- Pruebas serológicas para H. pylori y VHC 2
Algoritmo de Tratamiento por Subtipo
1. Linfoma MALT Gástrico
Primera línea: Erradicación de H. pylori para todos los pacientes, independientemente del estado de H. pylori [II, A] 2
- Seguimiento endoscópico con biopsias múltiples 2-3 meses después del tratamiento
- Evaluación cada 6 meses durante 2 años
Si no hay respuesta o H. pylori negativo:
Enfermedad avanzada o sintomática:
- Rituximab + quimioterapia (bendamustina preferida) [III, A] 1
2. Linfoma de Zona Marginal Esplénico (LZME)
Pacientes asintomáticos: Vigilancia activa con seguimiento cada 3-6 meses 2
Criterios para iniciar tratamiento:
- Esplenomegalia progresiva o sintomática
- Citopenias progresivas (Hb <10 g/dl, plaquetas <80,000/ml, neutrófilos <1,000/ml)
- Trastornos autoinmunes asociados 2
Opciones terapéuticas:
Pacientes con VHC positivo: Terapia antiviral [IV, B] 2
3. Linfoma de Zona Marginal Nodal (LZMN)
Enfermedad localizada: Radioterapia localizada 2
Enfermedad avanzada:
- Asintomática: Vigilancia activa
- Sintomática: Rituximab + quimioterapia (similar al tratamiento del linfoma folicular) 3
Opciones de Quimioterapia con Rituximab
Para pacientes que requieren tratamiento sistémico, las opciones incluyen:
- R-bendamustina: Opción preferida para enfermedad diseminada [III, A] 1
- R-clorambucilo: Alternativa eficaz [I, A] 1
- Rituximab monoterapia: Para pacientes frágiles o con comorbilidades [III, B] 1
- R-lenalidomida: Opción para casos seleccionados [III, C] 1
Evaluación de Respuesta y Seguimiento
- LZME: Criterios específicos que incluyen tamaño normal del bazo, recuentos sanguíneos normales, citometría de flujo negativa y biopsia de médula ósea negativa 2
- MALT gástrico: Evaluación endoscópica secuencial con biopsias múltiples 2
- Todos los subtipos: Seguimiento clínico, análisis de sangre y estudios bioquímicos cada 3-6 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6-12 meses 2
Manejo de la Recaída
- Recaída después de rituximab: Considerar repetir rituximab o añadir quimioterapia 1
- Transformación a linfoma de alto grado: Regímenes que contienen antraciclinas (R-CHOP) [IV, A] 1
Consideraciones Especiales
- Los pacientes con LZME que tienen mutaciones NOTCH2 deben ser tratados con rituximab + bendamustina cuando presentan enfermedad sintomática 1
- El mantenimiento con rituximab (cada 2 meses durante 1-2 años) puede mejorar la supervivencia libre de progresión en LZME, pero no está universalmente recomendado 2, 1
- Los pacientes con linfoma asociado a síndrome de Sjögren se benefician más de tratamiento sistémico que de estrategias localizadas o vigilancia activa 4
Advertencias y Precauciones
- Rituximab puede causar reacciones graves relacionadas con la infusión, que pueden ser fatales 5
- Se debe monitorizar la reactivación del virus de la hepatitis B en pacientes tratados con rituximab 5
- Los pacientes con MALT gástrico tienen un riesgo seis veces mayor de desarrollar adenocarcinoma gástrico, por lo que requieren seguimiento endoscópico a largo plazo 2
El pronóstico general del linfoma de zona marginal es favorable, con altas tasas de supervivencia, aunque frecuentemente presenta un curso de recaídas que requiere múltiples líneas de tratamiento 6.