What medications are recommended for managing severe hypertension in anuric patients with End-Stage Renal Disease (ESRD)?

Manejo de Hipertensión Severa en Pacientes con ERC Anúricos

Los bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos (como amlodipina) y los betabloqueantes son los fármacos de primera línea para el tratamiento de hipertensión severa en pacientes anúricos con enfermedad renal crónica terminal, ya que no dependen de la excreción renal y son efectivos en reducir la morbimortalidad cardiovascular.

Consideraciones fisiopatológicas en pacientes anúricos

La hipertensión en pacientes anúricos con enfermedad renal crónica terminal (ERCT) presenta desafíos únicos:

• Ausencia de producción de orina que limita la eficacia de diuréticos
• Sobrecarga de volumen como principal mecanismo de hipertensión
• Alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Mayor riesgo cardiovascular

Tratamiento farmacológico de primera línea

Bloqueadores de canales de calcio (BCC)

• Dihidropiridínicos (amlodipina, nicardipina):
  • Eficaces en reducir la presión arterial sin depender de la función renal 1
  • Mejoran la tasa de filtración glomerular y la supervivencia del riñón trasplantado 2
  • No requieren ajuste de dosis en anuria
  • La amlodipina ha demostrado ser segura en pacientes con insuficiencia cardíaca severa 2

Betabloqueantes

• Disminuyen la mortalidad, presión arterial y arritmias ventriculares 3
• Mejoran la función ventricular izquierda en pacientes con ERCT 3
• Especialmente útiles cuando hay taquicardia asociada
• Preferir aquellos con eliminación hepática (como carvedilol o metoprolol)

Estrategia de dosificación

1. Administración supervisada tres veces por semana después de la hemodiálisis para mejorar la adherencia y el control de la presión arterial 1, 3
2. Objetivo de presión arterial: <130/80 mmHg según las guías KDIGO para ERC 2
3. En caso de hipertensión refractaria, considerar combinaciones de fármacos

Manejo de hipertensión severa aguda (emergencia hipertensiva)

Si el paciente presenta presión arterial muy elevada con daño agudo a órganos diana:

1. Fármacos parenterales de primera línea:

   • Nicardipina IV: Iniciar a 5 mg/h, aumentar 2.5 mg/h cada 5 minutos, máximo 15 mg/h 4
   • Clevidipina IV: Iniciar a 1-2 mg/h, doblar dosis cada 90 segundos inicialmente 4
   • Labetalol IV: 0.3-1.0 mg/kg (máximo 20 mg), repetir cada 10 minutos 4, 5

2. Objetivo: Reducción controlada de la presión arterial media en 20-25% en la primera hora 4, 6

Consideraciones especiales

• Evitar IECA y ARA-II en hipertensión severa aguda en pacientes anúricos por riesgo de hiperpotasemia 3
• Evitar diuréticos ya que son ineficaces en pacientes anúricos 3
• Evitar nitroprusiato de sodio por su toxicidad y riesgo de acumulación de tiocianato en pacientes con ERC 6
• Evitar bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) por sus propiedades inotrópicas negativas 2

Tratamiento no farmacológico

• Ultrafiltración adecuada: El control del volumen extracelular mediante ultrafiltración representa la estrategia principal para manejar la hipertensión en ERCT 1
• Restricción de sodio en la dieta: Fundamental para el control de la presión arterial 1
• Evaluación del "peso seco": Reevaluar y ajustar regularmente

Casos refractarios

En casos de hipertensión maligna refractaria en pacientes con ERCT, el trasplante renal puede ser considerado como la modalidad terapéutica definitiva, ya que puede normalizar la presión arterial una vez que se establece un buen funcionamiento del injerto 7.

La hipertensión severa en pacientes anúricos con ERC requiere un enfoque terapéutico específico, priorizando fármacos que no dependan de la excreción renal y combinando estrategias farmacológicas con un adecuado manejo del volumen.