Guía sobre el Cáncer de Vejiga: Epidemiología, Etiología, Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico
Enfoque Terapéutico para el Cáncer de Vejiga
El tratamiento del cáncer de vejiga debe seguir un enfoque estratificado según el riesgo, con diferentes opciones terapéuticas dependiendo de la etapa de la enfermedad, siendo la cistectomía radical con linfadenectomía pélvica el tratamiento estándar para el cáncer de vejiga músculo-invasivo (MIBC) T2-T4a, N0 M0, mientras que para el cáncer no músculo-invasivo (NMIBC) se recomienda la resección transuretral (TURBT) seguida de quimioterapia o BCG intravesical en pacientes de riesgo intermedio y alto. 1
Epidemiología y Etiología
- El cáncer de vejiga es una neoplasia común, siendo el cuarto cáncer más frecuente en hombres 2
- Factores de riesgo principales:
- Edad avanzada
- Sexo masculino
- Tabaquismo (factor de riesgo modificable más importante)
- Exposición ocupacional a carcinógenos (industrias de tintes, caucho, textiles)
- Antecedentes de radioterapia pélvica
Diagnóstico
Presentación Clínica
- Hematuria (macroscópica o microscópica) - síntoma más común 2
- Síntomas irritativos vesicales (frecuencia, urgencia, disuria)
- Dolor pélvico (en enfermedad avanzada)
Evaluación Diagnóstica
- Cistoscopia: Procedimiento fundamental para visualización directa de la vejiga
- Resección transuretral (TURBT): Proporciona diagnóstico histológico y estadificación inicial
- Estudios de imagen:
- TC abdominopélvica o RM para evaluar extensión local y ganglionar
- Radiografía de tórax o TC torácica para descartar metástasis pulmonares
- Citología urinaria: Alta especificidad para tumores de alto grado
Estadificación
- Sistema TNM para clasificar la extensión de la enfermedad
- Clasificación en dos grupos principales:
- Cáncer de vejiga no músculo-invasivo (NMIBC): Ta, T1, Tis
- Cáncer de vejiga músculo-invasivo (MIBC): T2-T4
Tratamiento
1. Cáncer de Vejiga No Músculo-Invasivo (NMIBC)
- Tratamiento inicial: TURBT completa con evaluación histológica 1
- Re-TURBT: Recomendada en tumores T1 y de alto grado para descartar enfermedad residual 3
- Terapia adyuvante intravesical:
2. Cáncer de Vejiga Músculo-Invasivo (MIBC)
Tratamiento Estándar
- Cistectomía radical con linfadenectomía pélvica 1
Preservación de Órgano
- Terapia trimodal: Alternativa razonable para pacientes seleccionados o no aptos para cirugía 1
- Combinación de TURBT máxima + radioterapia + quimioterapia radiosensibilizante 1
- Candidatos ideales: tumores completamente resecables, sin hidronefrosis, sin invasión uretral prostática, sin CIS difuso 1
- Seguimiento con cistoscopia y biopsia para evaluar respuesta
- Cistectomía de rescate para enfermedad persistente o recurrente invasiva 1
3. Cáncer de Vejiga Avanzado/Metastásico
Pacientes elegibles para cisplatino:
- Primera línea: Quimioterapia combinada basada en cisplatino 1
- Mantenimiento: Avelumab en tumores sin progresión tras quimioterapia 1
Pacientes no elegibles para cisplatino:
- PD-L1 positivo: Atezolizumab o pembrolizumab 1
- PD-L1 negativo o desconocido: Gemcitabina + carboplatino 1
Segunda línea:
- Tras progresión: Pembrolizumab 1, 4
- Opciones adicionales: Enfortumab-vedotin, erdafitinib (en tumores con alteraciones FGFR) 1
Seguimiento
Después de TURBT con preservación vesical:
- Cistoscopia y citología cada 3 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses 1
- Evaluación de respuesta obligatoria después de radioterapia mediante cistoscopia a los 3 meses 1
Después de cistectomía:
- Control clínico cada 3 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses hasta 5 años 1
- Citología urinaria, creatinina y electrolitos cada 3-6 meses durante 2 años, luego según indicación clínica 1
- Imágenes de tórax, abdomen y pelvis cada 3-12 meses durante 2 años según riesgo de recurrencia 1
Pronóstico
- NMIBC: Supervivencia global a 5 años aproximadamente del 90% 5
- MIBC: Tasas de supervivencia a 5 años varían según estadio:
- T1: 60%
- T2: 64%
- T3: 43%
- T4: 16% 6
- Factor pronóstico importante: Cantidad de tumor residual tras TURBT inicial 6
- Preservación vesical: 79-83% de los supervivientes a largo plazo mantienen una vejiga funcional 6
Consideraciones Especiales
Pacientes de Edad Avanzada
- La terapia debe considerar edad, estado funcional, comorbilidades y calidad de vida 7
- En pacientes muy ancianos (>90 años), considerar terapia paliativa con quimioterapia de agente único o radioterapia 7
- Evitar quimioterapia combinada basada en cisplatino debido a excesiva toxicidad 7
Histologías No Uroteliales
- Los regímenes de quimioterapia estándar para carcinoma urotelial son generalmente ineficaces para tumores con histología pura no urotelial (adenocarcinoma, carcinoma escamoso) 1
- Considerar terapias alternativas o ensayos clínicos para estos subtipos 1
Radioterapia Paliativa
- Eficaz para control local de síntomas, especialmente dolor y sangrado (30-45 Gy en fraccionamiento convencional) 7
El manejo del cáncer de vejiga requiere un enfoque multidisciplinario, con decisiones terapéuticas basadas en la estadificación precisa, características del tumor y estado del paciente para optimizar los resultados en términos de supervivencia y calidad de vida.