What is the initial management of hypertensive encephalopathy?

Manejo Inicial de la Encefalopatía Hipertensiva

El manejo inicial de la encefalopatía hipertensiva requiere una reducción controlada de la presión arterial media en un 20-25% inmediatamente mediante medicamentos intravenosos en una unidad de cuidados intensivos. 1

Definición y Diagnóstico

La encefalopatía hipertensiva es una emergencia hipertensiva caracterizada por:

• Elevación severa de la presión arterial (>180/120 mmHg)
• Daño agudo a órganos diana, específicamente manifestaciones neurológicas
• Síntomas que pueden incluir cefalea severa, alteraciones visuales, convulsiones, confusión o coma
• Hallazgos en fondo de ojo que pueden mostrar retinopatía grado III-IV

Manejo Inicial

Ubicación y Monitoreo

• Ingreso a unidad de cuidados intensivos
• Monitorización continua de presión arterial y función de órganos diana 2, 1

Objetivos de Reducción de Presión Arterial

• Reducción inmediata de la presión arterial media en un 20-25% 1
• Evitar reducciones excesivas o demasiado rápidas que podrían causar hipoperfusión cerebral 3, 4
• Continuar con reducción gradual durante las siguientes 24-48 horas 5

Medicamentos de Primera Línea (Administración IV)

1. Nicardipina:

   • Dosis inicial: 5 mg/h IV
   • Titulación: Aumentar 2.5 mg/h cada 15 minutos
   • Dosis máxima: 15 mg/h 1, 6

2. Labetalol:

   • Dosis inicial: 0.3-1.0 mg/kg IV (máximo 20 mg)
   • Administración: Inyección lenta cada 10 minutos o infusión IV de 0.4-1.0 mg/kg/h 1, 7

3. Clevidipina:

   • Dosis inicial: 1-2 mg/h IV
   • Titulación: Duplicar la dosis cada 90 segundos inicialmente, luego ajustar más gradualmente 1

4. Nitroprusiato de sodio:

   • Dosis inicial: 0.3-0.5 mcg/kg/min IV
   • Titulación: Aumentar en incrementos de 0.5 mcg/kg/min
   • Precaución: Riesgo de toxicidad por cianuro con uso prolongado 1

Consideraciones Especiales

Prevención de Complicaciones

• Evitar la reducción excesiva de presión arterial: Una reducción demasiado rápida o profunda puede provocar isquemia cerebral, infarto, insuficiencia renal o infarto de miocardio 4
• Monitorizar función neurológica: Evaluación continua del estado mental y signos neurológicos focales
• Diferenciar de otras condiciones: Es importante distinguir la encefalopatía hipertensiva de un accidente cerebrovascular agudo, ya que el manejo difiere significativamente 8

Transición a Terapia Oral

• Iniciar medicación oral después de 6-12 horas de terapia parenteral cuando la presión arterial esté estabilizada 3
• Considerar inhibidores de la ECA, ARA-II, bloqueadores de canales de calcio dihidropiridínicos o betabloqueantes como agentes de primera línea para la terapia de mantenimiento 1

Errores Comunes a Evitar

• No retrasar el tratamiento una vez diagnosticada la encefalopatía hipertensiva
• No reducir la presión arterial demasiado rápido (>25% en la primera hora)
• No confundir con estados de ansiedad aguda con hipertensión lábil, que generalmente no requieren agentes antihipertensivos 9
• No suspender abruptamente los betabloqueantes en pacientes con enfermedad coronaria 7

Seguimiento

• Monitorización continua hasta estabilización
• Evaluación de daño a órganos diana
• Investigación de causas subyacentes de hipertensión
• Ajuste de medicación antihipertensiva para manejo a largo plazo

La encefalopatía hipertensiva no tratada tiene una tasa de mortalidad a un año >79% y una supervivencia media de solo 10.4 meses, lo que subraya la importancia de un tratamiento rápido y adecuado 1.