Rescates con Leucovorina en Terapia con Metotrexato
El rescate con leucovorina debe iniciarse a dosis de 15 mg por vía oral, intramuscular o intravenosa cada 6 horas durante 60 horas (10 dosis comenzando 24 horas después del inicio de la infusión de metotrexato) y continuar hasta que los niveles séricos de metotrexato sean inferiores a 0,05 micromolar. 1
Esquemas de Rescate según Niveles de Metotrexato
Eliminación Normal de Metotrexato
- Nivel sérico aproximadamente 10 micromolar a las 24 horas
- 1 micromolar a las 48 horas
- Menos de 0,2 micromolar a las 72 horas
- Dosis de Leucovorina: 15 mg PO, IM o IV cada 6 horas durante 60 horas (10 dosis) 1
Eliminación Tardía de Metotrexato
- Nivel sérico superior a 0,2 micromolar a las 72 horas
- Más de 0,05 micromolar a las 96 horas
- Dosis de Leucovorina: Continuar con 15 mg PO, IM o IV cada 6 horas hasta que el nivel sea inferior a 0,05 micromolar 1
Eliminación Temprana Retrasada o Lesión Renal Aguda
- Nivel sérico de 50 micromolar o más a las 24 horas
- 5 micromolar o más a las 48 horas
- Aumento del 100% o más en creatinina sérica a las 24 horas
- Dosis de Leucovorina: 150 mg IV cada 3 horas hasta nivel inferior a 1 micromolar, luego 15 mg IV cada 3 horas hasta nivel inferior a 0,05 micromolar 1
Consideraciones Especiales
Hidratación y Alcalinización Urinaria
- Mantener hidratación agresiva (3-4 L/m²/día) 2
- Alcalinización urinaria con bicarbonato sódico para mantener pH urinario >7,0 2, 3
- Estos procedimientos son fundamentales para prevenir la precipitación del metotrexato en los riñones 2
Monitorización
- Medición diaria de niveles séricos de metotrexato hasta <0,05 μmol/L 2
- Control de hemograma completo, creatinina sérica y transaminasas hepáticas 2
- Monitorización especialmente importante en las primeras 72 horas después de la administración 2
Duración del Rescate
- Continuar el rescate hasta que los niveles de metotrexato sean <0,05 μmol/L 2, 1
- Para dosis bajas de metotrexato (<1 g/m²): rescate más corto 2
- Para dosis altas de metotrexato (>1 g/m²): rescate más prolongado 2
- En neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo, se utiliza un régimen de 8 días de metotrexato alternando con leucovorina (15 mg por vía oral) cada 2 semanas 4
Manejo de Sobredosis o Toxicidad
Sobredosis Accidental
- Iniciar rescate con leucovorina lo antes posible, dentro de las 24 horas 4
- Dosis inicial hasta 100 mg/m² IV si los niveles de metotrexato son desconocidos 4, 2
- Continuar cada 6 horas hasta niveles <0,05 μmol/L 4, 2
- En caso de ingestión reciente (menos de 1 hora), administrar carbón activado 4
Toxicidad Severa
- En casos de eliminación muy retrasada, considerar glucarpidasa que reduce los niveles plasmáticos de metotrexato hasta un 86% 2
- Para toxicidad mucosa, considerar enjuagues bucales con leucovorina 5
- Para conjuntivitis, considerar gotas oculares de leucovorina 5
Precauciones y Contraindicaciones
- No administrar leucovorina por vía intratecal 1
- Evitar bebidas ácidas como refrescos de cola durante el tratamiento 2
- Evitar medicamentos que aumenten la toxicidad del metotrexato: AINES, sulfonamidas, trimetoprima, probenecid y salicilatos 2
- Abstención completa de alcohol durante la terapia con metotrexato 2
Situaciones Especiales
- En entornos con recursos limitados donde no se pueden medir los niveles de metotrexato, se puede administrar leucovorina a dosis de 10 mg/m² cada 6 horas con hidratación extendida y monitorización de creatinina sérica y pH urinario 6
- En casos de insuficiencia renal, ajustar la dosis según la tasa de filtración glomerular 2
La administración adecuada del rescate con leucovorina es fundamental para minimizar la toxicidad del metotrexato mientras se mantiene su eficacia terapéutica. El seguimiento cuidadoso de los niveles séricos y la función renal, junto con la hidratación y alcalinización urinaria adecuadas, son componentes esenciales de este proceso.