Manejo de la Diplopía Binocular
El tratamiento de la diplopía binocular debe incluir medidas temporales como oclusión ocular o prismas mientras se espera el diagnóstico etiológico, seguido de tratamiento definitivo que puede incluir cirugía de estrabismo si la diplopía persiste más de 6 meses. 1
Diagnóstico y Evaluación Inicial
La diplopía binocular es causada por una desalineación de los ejes visuales y desaparece al cubrir cualquiera de los ojos. Es fundamental determinar la causa subyacente para un manejo adecuado:
Evaluación básica:
- Confirmar si es monocular o binocular (cubrir un ojo)
- Evaluar movimientos oculares en las nueve posiciones de la mirada
- Realizar prueba de cover/uncover y cover alternante
- Examinar agudeza visual y refracción
Causas comunes de diplopía binocular 2, 1:
- Estrabismo infantil recurrente o descompensado
- Insuficiencia de convergencia o divergencia
- Síndrome del ojo caído (sagging eye syndrome)
- Estrabismo asociado a miopía axial alta
- Enfermedad de Graves
- Trauma orbital
- Parálisis de nervios craneales (III, IV, VI)
- Miastenia gravis
- Diplopía por cambio de fijación
Algoritmo de Tratamiento
1. Medidas Temporales Inmediatas 1
- Oclusión de un ojo: método simple y efectivo para eliminar la diplopía mientras se determina la causa
- Prismas: para desviaciones pequeñas (útiles en síndrome del ojo caído y otras formas de insuficiencia de divergencia)
- Toxina botulínica: para diplopía persistente mientras se espera resolución espontánea
2. Tratamiento Específico Según Etiología
Para Síndrome del Ojo Caído y Esotropía por Insuficiencia de Divergencia 2
- Prismas o cirugía de estrabismo: muy efectivos en pacientes entre 60-80 años, especialmente miopes
Para Estrabismo Restrictivo (Enfermedad de Graves) 2
- Recesión de músculos restrictivos: tratamiento principal
- Evitar resecciones o plicaturas: excepto en casos seleccionados cuando grandes recesiones no han corregido la desalineación
Para Diplopía Post-Traumática 2
- Reparación inmediata: en caso de subluxación del globo ocular al seno maxilar
- Reparación dentro de 2 semanas: en diplopía sintomática con pruebas de ducción forzada positivas o atrapamiento confirmado por TC
- Reparación tardía: para estrabismo restrictivo y enoftalmos no resuelto
- Observación: en casos de diplopía mínima con buena motilidad ocular
Para Diplopía Iatrogénica Post-Quirúrgica 2
- Derivación a especialista en estrabismo: si persiste más de varios meses
- Prueba de monovisión con lentes de contacto: antes de cirugía refractiva para determinar si la monovisión quirúrgica causará diplopía
3. Tratamiento Definitivo
Cirugía de estrabismo: si la diplopía persiste más de 6 meses 1
- Procedimientos de recesión/resección
- Procedimientos de transposición
- Suturas de fijación posterior
- Suturas ajustables (útiles en casos complejos)
Precauciones quirúrgicas: riesgo de isquemia del segmento anterior, especialmente en pacientes mayores con factores de riesgo vascular 1
Consideraciones Especiales
Diplopía post-traumática: algunos casos mejorarán con el tiempo; una pauta corta de esteroides orales puede acelerar la recuperación y revelar el estrabismo que persistirá 2
Diplopía por causas microvasculares: suele resolverse espontáneamente en 6 meses 1
Expectativas realistas: informar al paciente que el objetivo es eliminar la diplopía en posición primaria y mirada hacia abajo, pero puede persistir en posiciones extremas de la mirada 1
Seguimiento: monitorización regular para evaluar la resolución de la diplopía, ajuste de prismas o planificación quirúrgica si persiste 1
Advertencias y Errores Comunes
- No ignorar la diplopía persistente después de cirugía ocular, ya que puede indicar daño muscular o anestésico 2
- Reconocer que la corrección completa puede ser difícil o imposible cuando la etiología es multifactorial 2
- Considerar un enfoque multidisciplinario en casos complejos, especialmente tras trauma orbital 2
- Evaluar causas sistémicas subyacentes como miastenia gravis o enfermedad tiroidea 2, 1