What is the surgical intervention for a macular hole?

Intervención Quirúrgica de Agujero Macular

La vitrectomía con pelado de la membrana limitante interna (MLI) y taponamiento con gas es el tratamiento quirúrgico de elección para los agujeros maculares de espesor completo, con tasas de cierre del 91-98% y mejora significativa de la agudeza visual postoperatoria. 1

Indicaciones para la cirugía

• Agujeros maculares estadio 2,3 y 4: Requieren intervención quirúrgica para prevenir mayor pérdida visual
• Agujeros maculares estadio 1: Generalmente se observan, ya que:
  • 60% no progresan a agujero de espesor completo
  • La vitrectomía no ha demostrado prevenir la progresión 1

Procedimiento quirúrgico estándar

1. Vitrectomía: Eliminación del vítreo para liberar la tracción vitreomacular
2. Pelado de la membrana limitante interna (MLI): Reduce la tasa de reapertura del agujero
3. Taponamiento con gas: Generalmente se utiliza SF6 (hexafluoruro de azufre) al 20%
4. Posicionamiento postoperatorio: Posición boca abajo durante un período variable (3-10 días) 2, 3

Técnicas quirúrgicas avanzadas

• Técnica de colgajo invertido: Útil para agujeros maculares grandes, invirtiendo la MLI sobre el agujero 4
• Técnica petaloide: Posicionamiento de colgajo de MLI bajo aire, con tasas de cierre del 96,42% 4
• Cirugía combinada (faco-vitrectomía): Recomendada en pacientes fáquicos para evitar la progresión de cataratas postoperatorias 1

Resultados esperados

• Tasa de cierre anatómico: 91-98% para agujeros maculares de espesor completo 1
• Agudeza visual postoperatoria: Aproximadamente 20/40 en agujeros cerrados exitosamente 1
• Factores pronósticos favorables:
  • Menor tamaño del agujero (< 500 μm) 5
  • Menor duración de los síntomas (< 6 meses) 1
  • Mejor agudeza visual preoperatoria 5
  • Ausencia de degeneración macular asociada 5

Complicaciones potenciales

• Formación de cataratas: Ocurre en más del 80% de ojos fáquicos en los primeros años postoperatorios 1
• Desgarros retinianos: 3-17% de las operaciones, principalmente en la zona inferior 1
• Desprendimiento de retina: 1-5% de los casos 1
• Pérdida del campo visual temporal: Hasta un 20% de pacientes en técnicas antiguas 1
• Reapertura del agujero: Hasta un 10% de los agujeros cerrados exitosamente pueden reabrirse 1

Consideraciones especiales

• Agujeros maculares grandes (> 500 μm): Menor tasa de éxito (63%) y peores resultados visuales 1, 5
• Agujeros maculares crónicos (> 2-3 años): Menor tasa de éxito y peores resultados visuales 1
• Reoperación: Hasta el 70% de los agujeros pueden cerrarse con cirugía adicional, pero con menor ganancia visual (aproximadamente 1 línea) 1

Posicionamiento postoperatorio

• Aunque tradicionalmente se ha recomendado el posicionamiento boca abajo durante 5-10 días, estudios recientes muestran:
  • Posicionamiento de 3 días puede ser suficiente para agujeros de estadio 2 y 3 2
  • Evidencia de baja certeza sugiere que el posicionamiento boca abajo puede tener poco o ningún efecto en el cierre del agujero macular 3
  • El posicionamiento boca abajo causa mayor incomodidad y dolor para los pacientes 3

Recomendaciones para el manejo

1. Agujeros maculares estadio 2-4: Proceder con vitrectomía, pelado de MLI y taponamiento con gas
2. Agujeros maculares < 6 meses de evolución: Intervenir tempranamente para mejores resultados
3. Pacientes fáquicos: Considerar cirugía combinada (faco-vitrectomía)
4. Agujeros maculares grandes (> 500 μm): Considerar técnicas avanzadas como colgajo invertido o petaloide
5. Posicionamiento postoperatorio: Evaluar según características del paciente y del agujero, considerando que períodos más cortos (3 días) pueden ser suficientes

La intervención quirúrgica temprana para agujeros maculares de espesor completo ofrece los mejores resultados en términos de cierre anatómico y recuperación visual, siendo fundamental para prevenir la pérdida visual permanente asociada con esta condición.