What is the management of severe Systemic Lupus Erythematosus (SLE) activity?

Manejo de Actividad Severa en Lupus Eritematoso Sistémico

El tratamiento de primera línea para la actividad severa del LES consiste en glucocorticoides en dosis altas (prednisona 1-2 mg/kg/día, máximo 60 mg/día) más ciclofosfamida o micofenolato mofetilo, dependiendo de la manifestación específica. 1

Régimen de Tratamiento Inicial

El abordaje terapéutico debe ser intensivo y temprano debido a la alta mortalidad asociada con la actividad severa del LES:

1. Terapia de inducción:

   • Pulsos intravenosos de metilprednisolona (generalmente 3 días)
   • Combinados con uno de los siguientes agentes:
     • Ciclofosfamida intravenosa (especialmente efectiva para manifestaciones neuropsiquiátricas severas) 2, 1
     • Micofenolato mofetilo (especialmente para nefritis lúpica clase III/IV/V) 1

2. Hidroxicloroquina:

   • Debe mantenerse como tratamiento fundamental en todos los pacientes con LES (dosis no superior a 5 mg/kg de peso corporal real) 1, 3
   • Reduce brotes, actividad de la enfermedad y mejora la supervivencia 1

Tratamiento Específico según Manifestaciones

Nefritis Lúpica Severa

• Clase III/IV: Pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona oral con micofenolato mofetilo o ciclofosfamida 1
• Clase V: Prednisona con micofenolato mofetilo 1
• Nefritis de alto riesgo: Ciclofosfamida intravenosa en dosis altas 1

Manifestaciones Neuropsiquiátricas Severas

• Pulsos de metilprednisolona seguidos de ciclofosfamida intravenosa 2, 1
• Estudios han demostrado que 18 de 19 pacientes respondieron al tratamiento con ciclofosfamida versus 7 de 13 con metilprednisolona sola (p=0.03) 2
• Para psicosis lúpica: combinación de antipsicóticos con glucocorticoides e inmunosupresores 1

Otras Manifestaciones Severas (hemorragia pulmonar, discrasia sanguínea grave, cardiomiopatía, vasculitis)

• Pulsos de metilprednisolona más ciclofosfamida 4
• Considerar terapias adicionales en casos refractarios:
  • Inmunoglobulina intravenosa
  • Plasmaféresis
  • Rituximab 1, 5

Dosificación y Administración

1. Glucocorticoides:

   • Dosis inicial: Prednisona 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día) 1, 6
   • Reducción gradual: Disminución rápida hasta 5 mg/día en aproximadamente 2 meses 1
   • Pulsos de metilprednisolona: Tradicionalmente 1g/día por 3 días, aunque estudios recientes sugieren que dosis menores podrían ser igualmente efectivas con menos efectos adversos 4, 7

2. Ciclofosfamida:

   • Administrada en pulsos intravenosos mensuales 1
   • La respuesta clínica generalmente ocurre dentro de días a 3 semanas 1

Monitorización y Mantenimiento

• Evaluación regular de la actividad de la enfermedad utilizando índices validados (SLEDAI, BILAG, SLE-DAS) 1
• Monitorización de anticuerpos anti-ADN de doble cadena y niveles de complemento 1
• Hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, albúmina sérica, creatinina sérica (o TFGe), análisis de orina y relación proteína/creatinina cada 6-12 meses 1

Consideraciones Importantes

• Riesgo de infecciones: Los glucocorticoides en dosis altas aumentan significativamente el riesgo de infecciones, especialmente en pacientes con hipoalbuminemia 4, 8
• Daño acumulativo: El uso prolongado de glucocorticoides se asocia con daño acumulativo, incluyendo osteoporosis, necrosis avascular, miopatía, cataratas y glaucoma 8
• Esquemas de reducción fija: Proporcionan una estrategia útil para reducir la exposición a glucocorticoides 6

Tratamientos Adyuvantes

• IECA o ARA-II para proteinuria o hipertensión 1
• Estatinas para dislipidemia (objetivo LDL <100 mg/dl) 1
• Suplementos de calcio y vitamina D, y bifosfonatos cuando sea apropiado, para la salud ósea 1

La respuesta al tratamiento generalmente ocurre dentro de 2-4 semanas, pero el inicio de la mejoría puede observarse en los primeros días con el tratamiento intensivo adecuado 1, 5. El objetivo final es lograr la remisión o baja actividad de la enfermedad mientras se minimiza el daño acumulativo relacionado con el tratamiento.