What is the treatment approach for a patient with systemic lupus erythematosus (SLE) presenting with proteinuria, central nervous system (CNS) involvement, thrombocytopenia, and depression?

Tratamiento para Lupus Eritematoso Sistémico con Proteinuria, Compromiso del SNC, Trombocitopenia y Depresión

El tratamiento óptimo para un paciente con LES que presenta proteinuria, compromiso del SNC, trombocitopenia y depresión debe incluir corticosteroides en combinación con ciclofosfamida intravenosa como terapia de inducción, seguido de mantenimiento con azatioprina o micofenolato, junto con hidroxicloroquina como tratamiento de base.

Evaluación de la Severidad

La combinación de manifestaciones presentadas indica un LES severo con afectación multiorgánica:

• Proteinuria: Indica nefritis lúpica, probablemente clase III o IV
• Compromiso del SNC: Sugiere afectación neuropsiquiátrica activa
• Trombocitopenia: Manifestación hematológica asociada con mayor actividad de la enfermedad
• Depresión: Puede ser parte del compromiso neuropsiquiátrico o secundaria a la enfermedad

Tratamiento de Inducción

Terapia Inmunosupresora

1. Corticosteroides de alta dosis:

   • Pulsos de metilprednisolona IV (500-1000 mg/día por 3 días) 1
   • Seguido de prednisona oral (0.5-1 mg/kg/día) con reducción gradual 1

2. Ciclofosfamida intravenosa:

   • Indicada específicamente para casos con compromiso del SNC y nefritis lúpica 1, 2
   • Régimen: 500-1000 mg/m² mensual por 6 meses 1
   • La ciclofosfamida ha demostrado mayor eficacia en casos de compromiso neuropsiquiátrico severo con tasas de respuesta de hasta 70% 1

Justificación para Ciclofosfamida sobre MMF

Aunque tanto ciclofosfamida como micofenolato mofetilo (MMF) son efectivos para nefritis lúpica 1, la ciclofosfamida es preferible en este caso por:

• Mayor eficacia documentada para compromiso neuropsiquiátrico 1
• La asociación entre trombocitopenia y compromiso del SNC sugiere enfermedad más severa 3
• Mayor efectividad en mantener remisión a largo plazo en casos complejos 1

Tratamiento de Mantenimiento

1. Hidroxicloroquina:

   • Fundamental en todos los pacientes con LES 2
   • Dosis: no exceder 5 mg/kg de peso corporal real
   • Reduce brotes, actividad de la enfermedad y mejora supervivencia

2. Terapia inmunosupresora de mantenimiento:

   • Azatioprina o micofenolato mofetilo 1
   • Iniciar después de completar la fase de inducción (aproximadamente 6 meses)

3. Inhibidores del sistema renina-angiotensina:

   • IECA o ARA-II para control de proteinuria 1, 2
   • Objetivo: reducir proteinuria a <0.5 g/día

Manejo de Manifestaciones Específicas

Compromiso del SNC y Depresión

1. Evaluación neuropsiquiátrica completa:

   • Descartar causas infecciosas o metabólicas 1
   • Considerar resonancia magnética cerebral y punción lumbar

2. Tratamiento de la depresión:

   • Antidepresivos según sea necesario 1
   • Terapia cognitivo-conductual como complemento 1
   • Monitorizar efectos secundarios de corticosteroides que pueden empeorar síntomas psiquiátricos

Trombocitopenia

1. Evaluación de severidad:

   • La trombocitopenia en LES es un marcador de mal pronóstico y mayor actividad de la enfermedad 4, 3

2. Tratamiento:

   • La terapia inmunosupresora principal (corticosteroides + ciclofosfamida) generalmente mejora el recuento plaquetario 4
   • Considerar rituximab en casos refractarios 2

Monitorización y Seguimiento

1. Evaluación periódica:

   • Función renal y proteinuria cada 1-3 meses
   • Recuento sanguíneo completo mensual
   • Niveles de complemento y anti-DNA
   • Evaluación neuropsiquiátrica regular

2. Objetivos terapéuticos:

   • Proteinuria <0.5 g/día 1
   • Normalización del recuento plaquetario
   • Resolución de síntomas neuropsiquiátricos
   • Estabilización o mejoría de la función renal

Consideraciones Importantes

• Fertilidad: Si la preservación de la fertilidad es una preocupación importante, considerar ajustar el régimen de ciclofosfamida (dosis más bajas) o evaluar alternativas, aunque en este caso la severidad de la enfermedad justifica el uso de ciclofosfamida 1

• Prevención de complicaciones:

  • Profilaxis para osteoporosis con calcio, vitamina D y bifosfonatos según corresponda 2
  • Vacunación (evitar vacunas vivas durante inmunosupresión) 2
  • Monitorización de efectos adversos de la medicación

• Riesgo trombótico: Evaluar anticuerpos antifosfolípidos y considerar antiagregación/anticoagulación si están presentes, especialmente con trombocitopenia 1

La combinación de manifestaciones presentada representa un caso severo de LES que requiere tratamiento agresivo e inmediato para prevenir daño orgánico permanente y reducir la morbimortalidad.